SURGICAL PROPHYLAXIS
PATHOGEN-SPECIFIC
[seopress_breadcrumbs]

NEONATAL SEPTICEMIA

Introduction

ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดของทารกแรก ส่งผลให้มีภาวะแทรกซ้อนรุนแรง เป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้เกิดความพิการและเสียชีวิตในทารก จึงจำเป็นต้องมีการประเมิน และค้นหาทารกกลุ่มเสี่ยงต่อการเกิดการติดเชื้อ ให้การวินิจฉัยและรักษาที่เหมาะสมตั้งแต่แรกเริ่มอย่างทันท่วงที

CLINICAL

nfection Risk

  • ทารกแรกเกิดมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อทั้งกายภาพและภูมิคุ้มกันทั้ง innate และ adaptive immunity โดยเฉพาะทารกแรกเกิดที่คลอดก่อน GA 28 weeks จะไม่ได้รับ immunoglobulin ผ่านรกจากมารดา
  • การติดเชื้อเกิดได้ในช่วง prenatal, perinatal และ postnatal period
  • การติดเชื้อแบ่งตามช่วงเวลาการเกิดได้แก่ early-onset neonatal sepsis (0-72 ชั่วโมง) มักมีความสัมพันธ์กับการติดเชื้อ/colonization ของมารดา และ late-onset neonatal sepsis (>72 ชั่วโมง-90 วัน) มักมีความสัมพันธ์กับสิ่งแวดล้อมรอบตัวทารก
  • การใส่สายสวนหรือเครื่องมือทางการแพทย์ เช่น สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง เครื่องช่วยหายใจ สายสวนปัสสาวะเพิ่มความเสี่ยงของการติดเชื้อในโรงพยาบาลของทารก

Risk factors

  • ·การติดเชื้อในมารดาจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อในทารกโดยเฉพาะ intraamniotic infection, urinary tract infection, หรือการ colonization ของ Streptococcus agalactiae ในช่องคลอดหรือทวารหนักของมารดา
  • ทารกจากมารดาเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดที่มารดาได้รับยาปฏิชีวนะป้องกันการติดเชื้อน้อยกว่า 4 ชั่วโมงก่อนคลอด
  • ทารกเกิดจากมารดามีน้ำเดินนานกว่า 18 ชั่วโมง

Diagnosis

  • การติดเชื้อในทารกแรกเกิดมีอาการและอาการแสดงไม่จำเพาะ ตัวอย่างอาการที่พบบ่อย เช่น ไข้ (อุณหภูมิ >37.5 °C) ตัวเย็น (อุณหภูมิ <36.5 °C) หายใจเร็ว (อัตราหายใจ >60 ครั้ง/นาที) ความดันโลหิตต่ำ (mean arterial blood pressure < อายุครรภ์ mmHg) หยุดหายใจ รับนมไม่ได้ ท้องอืด ตัวเหลือง เป็นต้น
  • การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
    ⇒ อาจพบระดับน้ำตาลในเลือดต่ำ (blood sugar <40 mg/dL) หรือระดับน้ำตาลสูง
    ⇒ CBC อาจพบระดับเม็ดเลือดขาวต่ำหรือสูงกว่าค่าปกติตามอายุของทารก พบ vacuolization หรือ toxic granule หรือพบ yongue form ของเม็ดเลือดขาวเพิ่มขึ้นโดยค่า I:T (immature:total neutrophile) > 0.2 อาจพบเกล็ดเลือดต่ำกว่า 100,000 เซลล์/ลบมม.
    ⇒ Acute phase reactant เช่น CRP >5 มก./ลิตร ที่อายุมากกว่า 6 ชั่วโมง อาจพิจารณาตรวจติดตามระดับ CRP เพื่อเพิ่มความแม่นยำในการวินิจฉัย
    ⇒ การตรวจทางห้องปฏิบัติการใน late-onset neonatal sepsis แนะนำให้ตรวจ UA, urine culture โดย urinary catheterization หรือ suprapubic aspiration และ CSF analysis (CSF cell count, cell differential, protein, sugar, culture, Gram strain และพิจารณาส่ง latex agglutination กรณีสงสัยการติดเชื้อ GBS หรือ E. coli พิจารณาส่ง PCR กรณีสงสัยการติดเชื้อ herpes หรือ enterovirus) เพิ่ม เนื่องจากพบการติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะและเยื่อหุ้มสมองอักเสบได้บ่อย
    ⇒ Chest x ray ให้พิจารณาทำเฉพาะในทารกที่มีอาการของระบบทางเดินหายใจ เช่น มีอาการหายใจเร็ว หอบเหนื่อย
    ⇒ การตรวจ stool occoult blood ช่วยสนับสนุนการวิินิจฉัย necrotizing enterocolitis
    ⇒ การเพาะเชื้อจากเลือดเป็น gold standard ในการวินิจฉัยแนะนำให้ส่งตรวจในทารกทุกคนที่สงสัยการติดเชื้อในกระแสเลือด
    ⇒ Liver function test แนะนำให้ตรวจเฉพาะกรณีสงสัย disseminated HSV infection

COMMON PATHOGENS

COMMON PATHOGENS

Early-onset neonatal sepsis

  • ·พบเป็นเชื้อจากช่องทางคลอดมารดา เช่น E. coli, Streptococcus agalactiae, นอกจากนี้พบ L. monocytogenes ซึ่งพบไม่บ่อยในประเทศไทย

Late-onset neonatal sepsis

  • พบเป็นเชื้อจากสิ่งแวดล้อมหรือเชื้อในโรงพยาบาล เช่น coagulase negative Staphylococcus, Staphylococcus aureus, และ Influenza
  • เชื้อไวรัสที่เป็นสาเหตุของการติดเชื้อในทารกแรกเกิดที่พบบ่อย เช่น herpes simplex, enterovirus

*ประวัติการติดเชื้อโดยเฉพาะอาการไข้ในมารดามีความสำคัญในการวินิจฉัยแยกโรคโดยเฉพาะการติดเชื้อที่ก่อให้เกิด viremia เช่น dengue, chikungunya หรือมารดาที่เป็น UTI จะเพิ่มความเสี่ยงของการติดเชื้อ Gram negative เช่น E. coli เพิ่มขึ้น

 

TREATMENTS

Empirical Antibiotic

  • พิจารณาให้ยาปฏิชีวนะในทารกที่มีอาการหรือมีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อโดยให้ครอบคลุมการติดเชื้อทั้ง Gram negative และ Gram positive โดยให้พิจารณาการติดเชื้อของมารดาร่วมด้วย
  • ยาปฏิชีวนะตัวแรกในการรักษาแนะนำให้ใช้ Ampicillin ร่วมกับ Gentamicin ใน early-onset neonatal sepsis และ Cefotaxime ร่วมกับ Amikacin ใน late-onset neonatal sepsis
  • ระยะเวลาในการรักษา 7-14 วันขึ้นกับอาการ การตอบสนองต่อการรักษา ผลการเพาะเชื้อ และผลการวินิจฉัยโรค

ขนาดและวิธีบริหารยาปฏิชีวนะที่ใช้บ่อยในทารกแรกเกิด

นิยามศัพท์

  • อายุครรภ์ (Gestational age, GA) คืออายุทีี่ทารกอยู่ในครรภ์มารดานับตามวันแรกของประจำเดือนครั้งสุดท้ายของมารดา (Last menstrual period, LMP) หรือจากการประเมินอายุครรภ์จาก ultrsound โดยสูติแพทย์หรือใช้ Ballard’s score (สัปดาห์)
  • อายุหลังคลอด (Postnatal age, PNA) คืออายุทารกหลังคลอดเป็นวันหรือสัปดาห์
  • PMA (Postmentrual age) คือ GA+PNA (สัปดาห์)

วิธีบริหารยา

1. Acyclovir

  • ขนาด 20 mg/kg/dose ทุก 8 ชั่วโมง intravenous infusion อย่างน้อย 1 ชั่วโมง ที่ความเข้มข้นไม่เกิน 7 mg/mL ผสมในสารละลาย D5W หรือ NSS ให้ยาจนกว่าจะทราบผล PCR HSV หาก PCR ในเลือดหรือ CSF ให้ผลบวก ต้องให้ยาอย่างน้อย 21 วันและตรวจ PCR ซ้ำ พิจารณาหยุดยาเมื่อ PCR ให้ผลลบ
  • ยากำจัดออกทางไตต้องมีการปรับขนาดหาก serum Cr > 0.8 ให้ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ

2. Amikacin

น้ำหนัก อายุหลังคลอด (PNA)
น้อยกว่า 14 วัน ตั้งแต่ 14 วันขึ้นไป
≤800 กรัม 16 mg/kg/dose ทุก 48 ชั่วโมง 20 mg/kg/dose ทุก 42 ชั่วโมง
801-1200 กรัม 16 mg/kg/dose ทุก 42 ชั่วโมง 20 mg/kg/dose ทุก 36 ชั่วโมง
1201- 2000 กรัม 15 mg/kg/dose ทุก 36 ชั่วโมง 18 mg/kg/dose ทุก 30 ชั่วโมง
201-2800 กรัม 15 mg/kg/dose ทุก 36 ชั่วโมง 18 mg/kg/dose ทุก 24 ชั่วโมง
≥ 2801 กรัม 15 mg/kg/dose ทุก 30 ชั่วโมง 18 mg/kg/dose ทุก 20 ชั่วโมง
≤ 800 กรัม 16 mg/kg/dose ทุก 48 ชั่วโมง 20 mg/kg/dose ทุก 42 ชั่วโมง

 

3. Ampicillin

  • ขนาดยา 25-50 mg/kg/dose intravenous push ใน 3-5 นาที หรือ intravenous infusion ใน 10-15 นาที ความเข้มข้นที่แนะนำ 30, 40, 50 และ 100 mg/mL หรือ intramuscular injection ความเข้มข้นที่แนะนำ 250 mg/mL
PMA (สัปดาห์) ระยะห่างระหว่างโด๊ส
อายุหลังคลอด (วัน) ระยะห่าง (ชั่วโมง)
≤ 29 0-28 12
>28 8
30-36 0-14 12
>148 8
37-44 0-7 12
>7 8
≥45 ทุกอายุ 6

 

  • เยื่อหุ้มสมองอักเสบ โรคติดเชื้อ Group B Streptococcus:
    ⇒ การรักษา empiric และ definitive ใน early- และ late-onset
อายุหลังคลอด (PNA) ขนาด ระยะเวลารักษา
≤ 7 วัน 100 mg/kg/dose IV ทุก 8 ชั่วโมง 14 วัน กรณีเยื่อหุ้มสมองอักเสบที่ไม่มีภาวะแทกซ้อน ให้การรักษาจะนานขึ้นในผู้ป่วยที่ตอบสนองช้าหรือมีภาวะแทรกซ้อน
> 7 วัน 75 mg/kg/dose IV ทุก 6 ชั่วโมง
ให้ร่วมกับ aminoglycoside เพื่อรักษาชนิด empiric ในทารกแรกเกิดอายุ ≤ 7 วัน

ให้ร่วมกับ ceftazidime และ vancomycin เพื่อรักษาชนิด empiric ในทารกแรกเกิดที่แข็งแรงดีมาก่อนอายุ 8-90 วัน (พิจารณาจากระบาดวิทยาของ late-onset neonatal onset ในแต่ละพื้นที่)

 

  • เยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย
อายุครรภ์ (GA) อายุหลังคลอด ระยะเวลา
≤ 34 สัปดาห์ ≤7 วัน 8-<28 วัน ให้ยาต่อเนื่องอย่างน้อย 48-72 ชั่วโมง หลังจากไม่มีอาการหรือพบว่าผลเพาะเชื้อเป็นลบ ตัวอย่างเช่น group A bete-hemolytic streptococci ใช้ระยะเวลาในการรักษาอย่างน้อย 10 วัน
50 mg/kg/dose IV ทุก 12 ชั่วโมง 75 mg/kg/dose IV ทุก 12 ชั่วโมง
≥34 สัปดาห์

≤28 วัน

50 มก./กก./โด๊ส IV ทุก 8 ชั่วโมง

 

 

4. Cefotaxime

  • เยื่อหุ้มสมองอักเสบ

อายุ 0-7 วัน: 100-150 มก./กก./วัน แบ่งให้ IV ทุก 8-12 ชั่วโมง พิจารณาลดขนาดหรือระยะเวลาระหว่างโด๊สเพิ่มขึ้นในทารกแรกเกิดน้ำหนักน้อย (<2 กิโลกรัม)

อายุ ≥8 วัน: 150-200 มก./กก./วัน แบ่งให้ IV ทุก 6-8 ชั่วโมง พิจารณาลดขนาดหรือระยะเวลาระหว่างโด๊สเพิ่มขึ้นในทารกแรกเกิดน้ำหนักน้อย (<2 กิโลกรัม)

  • ติดเชื้อในกระแสเลือด: ให้ทำตามคำแนะนำจากการวิเคราะห์ทางเภสัชจลศาสตร์และเภสัชพลศาสตร์ของทารก 100 ราย
อายุครรภ์ (GA, สัปดาห์) อายุหลังคลอด (PNA, วัน) สูตรยา
ทุกอายุครรภ์ < 7วัน 50 mg/kg/dose IV ทุก 12 ชั่วโมง
<32 สัปดาห์ ≥7 วัน 50 mg/kg/dose IV ทุก 8 ชั่วโมง
≥32 สัปดาห์ ≥7 วัน 50 mg/kg/dose IV ทุก 6 ชั่วโมง

 

5. Cloxacillin

  • เนื่องจากในสหรัฐอเมริกาไม่มีการใช้ยา cloxacillin การคิดขนาดยาจึงอ้างอิงกับยา oxacillin ซึ่งมีขนาดยาเท่ากัน
  • ขนาดยาทั่วไป 25 mg/kg/dose และในผู้ป่วย meningitis 50 mg/kg/dose
  • Intravenous push อย่างน้อย 10 นาที (ความเข้มข้นไม่เกิน 100 mg/mL) intravenous infusion ใน 15-60 นาที ความเข้มข้น 10-40 mg/mL ผสมในสารละลาย D5W, D10W และ NSS
PMA (สัปดาห์) อายุหลังคลอด (วัน) ระยะเวลา (ชั่วโมง)
≤ 29 สัปดาห์ 0-28 12
>28 8
30-36 สัปดาห์ 0-14 12
>14 8
37-44 สัปดาห์ 0-7 12
>7 8
≥45 สัปดาห์ ทุกอายุ 6

 

6. Gentamicin

  • Intravenous infusion 30-120 นาที ที่ความเข้มข้น 2 หรือ 10 mg/L ผสมในสารละลาย D5W, D10W และ NSS
  • ปรับขนาดยาในผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตบกพร่อง
PMA (สัปดาห์)) อายุหลังคลอด (วัน) ขนาด (mg/kg) ระยะระหว่างโด๊ส (ชั่วโมง)
<29 สัปดาห์ 0-7 5 48
8-28 4 36
≥29 4 24
30-34 สัปดาห์ 0-7 4.5 36
≥8 4 24
≥35 สัปดาห์ ทุกอายุ 4 24

 

*หรือ มีภาวะขาดออกซิเจน (asphyxia) ที่มีนัยสำคัญ PDA หรือได้รับการรักษาด้วย indomethacin

7. Merepenem

  • Intravenous infusion ใน 30 นาที ความเข้มข้น 1-20 mg/L (ความเข้มข้นมาตรฐาน 20 และ 50 mg/L) กรณีผู้ป่วยมีอาการรุนแรงหรือมีความเสี่ยงต่อการเกิดเชื้อดื้อยาอาจพิจารณา infusion ใน 4 ชั่วโมง ผสมในสารละลาย D5W, D10W หรือ NSS
อายุครรภ์
(GA, สัปดาห์)/อายุหลังคลอด (PNA, วัน)		 Non-meningitis Meningitis
< 32 weeks GA + <14 days PNA 20 mg/kg/dose IV
ทุก 12 ชั่วโมง		 40 mg/kg/dose IV
ทุก 12 ชั่วโมง
< 32 weeks GA + ≥14 days PNA 20 mg/kg/dose IV
ทุก 8 ชั่วโมง		 40 mg/kg/dose IV
ทุก 8 ชั่วโมง
≥ 32 weeks GA + <14 days PNA 20 mg/kg/dose IV
ทุก 8 ชั่วโมง		 40 mg/kg/dose IV
ทุก 8 ชั่วโมง
≥ 32 weeks GA + ≥14 days PNA 30 mg/kg/dose IV
ทุก 8 ชั่วโมง

 

8. Metronidazole

  • Intravenous infusion 30-60 นาที ความเข้มข้นไม่เกิน 8 mg/mL ในทารกที่อายุครรภ์ ≥ 28 สัปดาห์ และไม่เกิน 6 mg/mL ในทารกที่อายุครรภ์ < 28 สัปดาห์ ผสมในสารละลาย D5W, NSS
  • ปรับขนาดยาในผู้ป่วยที่มีการทำงานของตับบกพร่องอย่างรุนแรง (Child-Pugh C) โดยลดขนาดยาลงร้อยละะ 50
 PMA (สัปดาห์) Loading dose (mg/kg) Maintenance dose (mg/kg) ระยะระหว่างโด๊ส (ชั่วโมง)
24-25 สัปดาห์ 15 7.5 24
26-27 สัปดาห์ 15 10 24
28-33 สัปดาห์ 15 7.5 12
34-40 สัปดาห์ 15 7.5 8
>40 สัปดาห์ 15 7.5 6

 

9. Piperacillin/Tazobactam

  • Intravenous infusion 30 นาที ความเข้มข้น 40, 60 หรือ 200 mg/mL ผสมในสารละลาย D5W, D10W, NSS หรือ LRS
  • ปรับขนาดในผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตบกพร่อง
 PMA (สัปดาห์) Loading dose (mg/kg) Maintenance dose (mg/kg) ระยะระหว่างโด๊ส (ชั่วโมง)
≤29 สัปดาห์ 0-28 100 12
>28 8
30-36 สัปดาห์ 0-14 100 12
>14 8
37-44 สัปดาห์ 0-7 100 12
>7 8
≥45 สัปดาห์ ทุกอายุ 100 8

 

10. Vancomycin

  • ขนาดยา 10-15 mg/kg intravenous infusion 60-120 นาที (ไม่เกิน 10 mg/นาที) ที่ความเข้มข้นไม่เกิน 5 mg/mL ผสมในสารละลาย D5W, D10W และ NSS
  • ติดตามระดับของยา though concentration ให้อยู่ในระดับ 10-20 mg/L
  • ปรับขนาดยาในผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตบกพร่อง
PMA (สัปดาห์) อายุหลังคลอด (วัน) ระยะระหว่างโด๊ส (ชั่วโมง)
≤29 สัปดาห์ 0-14 18
>14 12
30-36 สัปดาห์ 0-14 12
>14 8
37-44 สัปดาห์ 0-7 12
>7 8
≥45 สัปดาห์ ทุกอายุ 8

 

OTHER RESOURCES

References

1. ราชวิทยาลัยกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย. แนวทางเวชปฏิบัติการวินิจฉัยและรักษาผู้ป่วยเด็กที่มีภาวะไข้เฉียบพลัน พ.ศ.2562 (Clinical Practice for Management of Pediatric Acute Febrile Illness 2019).

2. Micromedex Neofax Essentials 2020.

P-S1-NB-01 NeonatalSepsis_WW immage