ACUTE MENINGOENCEPHALITIS
Introduction
การอักเสบของเยื่อหุ้มสมองและเนื้อสมองอย่างเฉียบพลัน (Acute meningoencephalitis) ในเด็ก ถือเป็นภาวะฉุกเฉินทางกุมารเวชศาสตร์ที่ควรได้รับวินิจฉัยแยกโรค การตรวจทางห้องปฏิบัติการ และการดูแลรักษาที่เหมาะสมอย่างทันท่วงที เพื่อลดภาวะแทรกซ้อนทางประสาทและสมอง หรือเสียชีวิตจากความรุนแรงของโรค
CLINICAL
อาการทางคลินิก
เป็นภาวะที่มีการอักเสบอย่างเฉียบพลันของเยื่อหุ้มสมองและเนื้อสมอง ระยะเวลาไม่เกิน 14 วัน โดยมีอาการแสดงที่สำคัญ ดังนี้ 1) ความผิดปกติทางสมอง โดยมีอาการของความผิดปกติของสมองทั่วไป หรือเฉพาะที่ เช่น ปวดศีรษะ ระดับความรู้สึกตัวลดลง สับสน พฤติกรรมผิดปกติ ชัก การเดินเซ แขนขาอ่อนแรง มีอาการแสดงของความดันในกะโหลกศีรษะสูง 2) อาการระคายเคืองของเยื่อหุ้มสมอง และ 3) อาการไข้ ทั้งนี้ผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการ
ไม่ครบทั้ง 3 ข้อ โดยเฉพาะในเด็กทารกอายุน้อยกว่า 12 เดือน อาการ ผิดปกติทางระบบประสาทอาจไม่ชัดเจน หรือมีอาการไม่เฉพาะเจาะจงได้ ทั้งนี้ขึ้นกับดุลยพินิจของแพทย์ผู้ดูแล
แนวทางการวินิจฉัยแยกโรค
การตรวจน้ำไขสันหลังเป็นการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่มีความสำคัญในการวินิจฉัย โดยพิจารณาจากจำนวนและสัดส่วนของเม็ดเลือดขาว ระดับโปรตีน และระดับน้ำตาลในน้ำไขสันหลัง
| CSF criteria | Bacterial meningitis | Viral meningitis | Tuberculous meningitis |
| WBC | Hundreds to thousands,
mostly PMN |
Tens to hundreds,
mostly mononuclear |
Hundreds,
mostly mononuclear |
| Protein (mg/dL) | Slightly elevated | Normal | Markedly elevated |
| Sugar
(CSF/plasma glucose) |
Markedly decreased
(<40%) |
Normal | Slightly decreased or normal |
การส่งตรวจน้ำไขสันหลังเพิ่มเติม พิจารณาจากอาการทางคลินิกและผลการตรวจข้างต้น ได้แก่ การย้อมสีกรัม การเพาะเชื้อ การส่งตรวจ PCR สำหรับเชื้อไวรัส โดยต้องนำส่งน้ำไขสันหลังไปยังห้องปฏิบัติการให้เร็วที่สุด เพื่อเพิ่มโอกาสตรวจพบเชื้อจากการเพาะเชื้อ ส่วนการตรวจ Antigen โดยวิธี latex agglutination อาจมีประโยชน์ในกรณีที่ผู้ป่วยได้รับยาปฏิชีวนะมาก่อน
COMMON PATHOGENS
COMMON PATHOGENS
สาเหตุจากเชื้อไวรัส
เป็นสาเหตุส่วนใหญ่ของการติดเชื้อระบบประสาทในเด็ก เช่น Enterovirus, Herpes simplex virus, Chicken pox, Influenza, Mumps, JE virus เป็นต้น ทั้งนี้ขึ้นกับอายุ ประวัติการได้รับวัคซีน หรือประวัติการสัมผัสผู้ป่วย
สาเหตุจากเชื้อแบคทีเรีย
การติดเชื้อจากแบคทีเรียที่เยื่อหุ้มสมอง หากไม่รับการรักษาโดยเร็ว จะส่งผลอันตรายอย่างรุนแรงถึงขั้นเสียชีวิต หรือเกิดการกระทบกระเทือนต่อสมองอย่างถาวร เชื้อแบคทีเรียก่อโรคที่เป็นไปได้ตามกลุ่มอายุ:
- Newborns: Group B Streptococcus, S. pneumoniae, L. monocytogenes, E. coli
- Infants-young children: S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae, group B Streptococcus, M. tuberculosis
- Teens-young adults: N. meningitidis, S. pneumoniae
- Older adults: S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae, L. monocytogenes, gram negative bacilli, M. tuberculosis
สาเหตุจากเชื้อรา
TREATMENTS
การรักษาเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย
- การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะแบบ empiric ก่อนทราบผลเพาะเชื้อ ให้พิจารณาตามข้อมูลทางระบาดวิทยา ผลการตรวจน้ำไขสันหลังเบื้องต้น การย้อมสีกรัม และการตรวจหาแอนติเจน (ถ้ามี) โดยพิจารณาให้ยาปฏิชีวนะดังแผนภูมิที่ 1 และ ตารางที่ 1 เมื่อได้ผลทางห้องปฏิบัติการจนทราบเชื้อที่เป็นสาเหตุ สามารถให้ยาตรงตามเชื้อและแบบแผนความไวต่อยา
- ระยะเวลาการให้ยาปฏิชีวนะ ขึ้นกับชนิดเชื้อที่พบว่าเป็นสาเหตุ
– N. meningitides 7 วัน
– H. influenzae 10 วัน
– S. pneumoniae 10-14 วัน
– Salmonella spp. 4-6 สัปดาห์
– Aerobic gram-negative bacilli ≥21วัน (อย่างน้อย 3 สัปดาห์ หรืออย่างน้อย 2 สัปดาห์นับจากผลเพาะเชื้อในน้ำไขสันหลังปราศจากเชื้อแล้ว (โดยเลือกระยะเวลาที่นานกว่า) - · กรณี ผู้ป่วยมีภาวะแทรกซ้อน เช่น subdural empyema, ventriculitis จำเป็นต้องให้ยานานกว่านี้
การรักษาเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากไวรัส
ข้อบ่งชี้การให้ Acyclovir
การติดเชื้อ Herpes simplex virus (HSV) ของสมอง เป็นโรคที่มีอัตราการเสียชีวิต และความพิการสูง แต่สามารถให้การรักษาได้ด้วยยา acyclovir ซึ่งจะได้ผลดีเมื่อ เริ่มยาได้เร็ว ดังนั้นการพิจารณาให้ยา acyclovir จึงมีความสำคัญ ซึ่งสามารถแบ่งเป็น 3 กรณี (หากไม่แน่ใจสามารถปรึกษากุมารแพทย์/กุมารแพทย์ โรคติดเชื้อ)
- กรณีที่ต้องให้ยา
กรณีมีอาการทางคลินิกที่เข้าได้กับโรคไข้สมองอักเสบจากเชื้อ HSV เช่น มี skin lesion ซึม และ/หรือ อาการ ชักที่ควบคุมได้ยาก ผู้ที่มีระดับความรู้สึกตัวแย่ลงร่วมกับอาการไข้ อาการชักเฉพาะที่ หรือ ความผิดปกติทางระบบประสาทที่ยังไม่สามารถหาสาเหตุอื่นได้ และอายุน้อย กว่า 2 เดือน มีประวัติคลอดจากมารดาที่พบรอยโรคปฐมภูมิของ HSV ที่ช่องทางคลอด - กรณีพิจารณาให้
กรณีมีประวัติและอาการเข้าได้กับไข้สมองอักเสบเฉียบพลัน แต่ยังไม่สามารถระบุได้ว่าเกิดจากเชื้ออะไร ซึ่งยังมีโอกาสเกิดจากเชื้อ HSV ได้ - กรณีที่ไม่จำเป็นให้ยา
กรณีที่ความเจ็บป่วยสามารถอธิบายได้จากโรคหรือภาวะอื่น เช่น สงสัยเป็นโรคลมชักจากไข้, มีอาการชัก โดยไม่มีไข้ หรือ ไม่มีประวัติไข้ (ยกเว้นผู้ป่วยที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง), มีสาเหตุชัดเจนจากอย่างอื่น ได้แก่ การอุดตันของ VP shunt, เด็กที่มีเป็นโรคลมชัก ผู้ที่มีพยาธิสภาพในสมอง ผู้ที่ได้รับการกระทบกระเทือนทางสมอง และผู้ที่ใช้ยาหรือสารเสพติดเกินขนาด
ขนาดยา Acyclovir
- อายุแรกเกิด – 3 เดือน: Acyclovir 60 mg/kg/day IV แบ่งให้ทุก 8 ชั่วโมง นาน 21 วัน
- อายุ 3 เดือน – 12 ปี: Acyclovir 30-45 mg/kg/day IV แบ่งให้ทุก 8 ชั่วโมง นาน 14-21 วัน
- อายุมากกว่า 12 ปี: Acyclovir 30 mg/kg/day IV แบ่งให้ทุก 8 ชั่วโมง นาน 14-21 วัน
ควรส่งตรวจ CSF HSV PCR ก่อนให้ acyclovir ครบ หากผล CSF HSV PCR ยังคงตรวจพบ แนะนำให้ acyclovir ต่อจนผล CSF HSV PCR จะเป็นลบ
ข้อบ่งชี้การหยุดยา Acyclovir
- · หากมีกรณีดังต่อไปนี้ ให้พิจารณาหยุดยา acyclovir
1. ได้รับการวินิจฉัยที่แน่นอนว่าเป็นจากสาเหตุอื่น ที่มิใช่จากไข้สมองอักเสบจากเชื้อ HSV
2. เมื่อผลการตรวจ PCR สำหรับเชื้อ HSV จากน้ำไขสันหลังได้ผลเป็นลบ โดยเป็นน้ำไขสันหลังที่เจาะหลังจากมีอาการทางระบบประสาทไปแล้ว 72 ชั่วโมง และอาการทางคลินิกไม่เข้ากับโรคสมองอักเสบจากเชื้อ HSV เช่น มีอาการทางสมองกลับเป็นปกติอย่างรวดเร็ว (ตัวอย่างในกรณีที่พบจากการชักจากไข้) การตรวจภาพสมองด้วยรังสีไม่พบความผิดปกติ และเม็ดเลือดขาวในน้ำไขสันหลังมีจานวนน้อยกว่า 5 ตัว ต่อลบ.มม - ไม่ควรหยุด empirical acyclovir แม้ว่าเมื่อผลการตรวจ PCR สหรับไวรัส HSV จากน้ำไขสันหลังกลับมาเป็นลบ ในกรณีดังต่อไปนี้
1. มีอาการทางคลินิกที่เข้าได้กับโรคสมองอักเสบจากเชื้อ HSV การตรวจน้ำไขสันหลังในระยะแรกๆ ของความเจ็บป่วย อาจไม่พบเซลล์ในน้ำไขสันหลัง และ ผลการตรวจ PCR สำหรับเชื้อ HSV จากน้ำไขสันหลังอาจเป็นลบได้ กรณีนี้ หากทำได้ควรตรวจน้ำไขสันหลังซ้ำ
2. เมื่อพบความผิดปกติของน้ำไขสันหลัง และการตรวจภาพสมองด้วยรังสีชนิดคลื่นแม่เหล็ก (MRI) มีความผิดปกติที่เข้าได้กับไข้สมองอักเสบจากเชื้อ HSV
3. เมื่อพบความผิดปกติของ EEG ที่เข้าได้กับไข้สมองอักเสบจากเชื้อ HSV
แผนภูมิที่ 1 แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วย Acute meningoencephalitis
ตารางที่ 1 การให้ยาปฏิชีวนะเบื้องต้นในการรักษาผู้ป่วยที่สงสัยเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย
| เชื้อก่อโรคที่พบบ่อย | ยาที่ควรเลือกใช้ | ขนาดยา | |
| อายุ น้อยกว่า 1 เดือน |
S. agalactiae E. coli, Klebsiella spp. L. monocytogenes |
Cefotaxime + Aminoglycoside (+ Ampicillin ถ้าสงสัยหรือย้อมน้ำไขสันหลังพบ gram positive bacilli)Aminoglycoside: พิจารณาให้ Gentamicin หรือ Amikacin |
อายุ 0-7 วัน Cefotaxime 100-150 mg/kg/day แบ่งทุก 8-12 ชม. Ampicillin 150 mg/kg/day แบ่งทุก 8 ชม. Gentamicin 5 mg/kg/day แบ่งทุก 12 ชม. Amikacin 15-20 mg/kg/day แบ่งทุก 12 ชม. อายุ 8-28 วัน Cefotaxime 150-200 mg/kg/day แบ่งทุก 6-8 ชม. Ampicillin 200 mg/kg/day แบ่งทุก 6-8 ชม. Gentamicin 7.5 mg/kg/day แบ่งทุก 8 ชม. Amikacin 30 mg/kg/day แบ่งทุก 8 ชม. |
| อายุ 1-3 เดือน |
S. agalactiae E. coli, Klebsiella spp., Salmonella spp., S. pneumoniae H. influenza type b N. meningitides |
Cefotaxime/Ceftriaxone +/- Vancomycin* +/- Ciprofloxacin** |
– Cefotaxime 225-300 mg/kg/day IV ทุก 6-8 ชั่วโมง – Ceftriaxone 100 mg/kg/day IV ทุก 12-24 ชั่วโมง – Vancomycin 60-80 mg/kg/day IV ทุก 6 ชั่วโมง – Ciprofloxacin 30-40 mg/kg/day IV ทุก 12 ชั่วโมง – Gentamicin 5 mg/kg/day IV ทุก 24 ชั่วโมง – Amikacin 15 mg/kg/day IV ทุก 24 ชั่วโมง |
| อายุ 3 – 23 เดือน |
H. influenza type b S. pneumoniae Salmonella spp. N. meningitides |
||
| อายุ 2 ปี ขึ้นไป |
S. pneumoniae |
* พิจารณาให้ vancomycin ร่วมด้วยหาก 1) ย้อมสี gram stain ในน้ำไขสันหลังพบเชื้อ gram positive diplococci 2) ตรวจ latex agglutination ได้ผลบวกต่อเชื้อ S. pneumoniae 3) ผู้ป่วยมีปัจจัยเสี่ยงในการติดเชื้อ S. pneumoniae ที่ดื้อต่อยา เช่น ผู้ป่วยที่ได้ยากลุ่ม Beta-lactam มาก่อน ในช่วง 2 เดือนที่ผ่านมา และ 4) ผู้ป่วยมีอาการหนัก เช่น มีภาวะ shock ร่วมด้วย
** พิจารณาให้ Ciprofloxacin ร่วมด้วยหากย้อมสี gram stain ในน้ำไขสันหลังพบเชื้อ gram negative bacilli และมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ Salmonella spp.
OTHER RESOURCES
OTHER RESOURCES
https://ped.md.chula.ac.th/bacterial-meningitis/
Reference
1. สมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทย. แนวทางเวชปฏิบัติของโรคเยื่อหุ้มสมองและเนื้อสมองอักเสบเฉียบพลัน พ.ศ.2557. Available at http://www.pidst.or.th/A488. Accessed [25Nov2016]
2. ชิษณุ พันธุ์เจริญ. Bacterial meningitis ใน การดูแลผู้ป่วยฉุกเฉินทางกุมารเวชศาสตร์. ภาควิชากุมารเวชศาตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์ มหาวิทยาลัย
3. Kneen R, Michael BD, Menson E et al; National Encephalitis Guidelines Development and Stakeholder Groups. Management of suspected viral encephalitis in children – Association of British Neurologists and British Paediatric Allergy, Immunology and Infection Group national guidelines. J Infect. 2012;64(5):449-77.
4. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL et al. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis. 2004;39(9):1267-84