ACUTE DIARRHEA
Introduction
ปัญหาอุจจาระร่วงเฉียบพลันจากการติดเชื้อ เป็นสาเหตุที่สำคัญอันดับต้นๆ ของการป่วยและตายในเด็กทั่วโลก โดยเฉพาะในเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปี ถึงแม้ว่ายาปฏิชีวนะได้เข้ามามีบทบาทในทางการแพทย์ ทำให้สามารถช่วยชีวิตผู้ป่วยจากการติดเชื้อแบคทีเรียไว้ได้จำนวนมาก แต่ในทางตรงข้าม การใช้ยารักษาไม่เหมาะสม หรือเกินความจำเป็น ส่งผลให้เชื้อแบคทีเรียดื้อยามากขึ้น นับเป็นปัญหาสาธารณสุขที่สําคัญของประเทศไทย
CLINICAL
อุจจาระร่วงหมายถึง อาการถ่ายอุจาระเหลวหรือถ่ายเป็นน้ำตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไปใน 24 ชั่วโมง หรือถ่ายเป็นมูกหรือมูกเลือดอย่างน้อย 1 ครั้งใน 24 ชั่วโมง
อุจจาระร่วงเฉียบพลันหมายถึงระยะเวลาของการเกิดอุจจาระร่วงไม่เกิน 7 วัน
COMMON PATHOGENS
COMMON PATHOGENS
เชื้อก่อโรคอุจจาระร่วงในเด็กที่ทำให้เกิดอาการถ่ายเหลวเป็นน้ำส่วนใหญ่เกิดจากไวรัส เช่น rotavirus norovirus ส่วนเชื้อก่อโรคที่ทำให้ถ่ายเป็นมูกหรือมูกเลือดมักเป็นเชื้อแบคทีเรีย เช่น Salmonella spp.
Diagnosis approach
| Osmotic | Secretory | Inflammatory/Invasive | |
| อาการสำคัญ | ถ่ายเหลวเป็นน้ำ อาการถ่ายดีขึ้นเมื่อหยุดนม | ถ่ายเหลวเป็นน้ำ อาการถ่ายไม่ดีขึ้นแม้ว่าหยุดอาหารทางปาก | ถ่ายเป็นมูกหรือมูกเลือด |
| ตรวจอุจจาระ | ไม่พบ WBC | ไม่พบ WBC | มี WBC (หรือ RBC) |
| กลไกการก่อโรค | ไม่สามารถย่อยสารอาหารที่มี high osmolarity เช่น น้ำตาล lactose ได้ | เชื้อยึดเกาะผนังลำไส้และสร้าง exotoxin ทำให้เกิดการเคลื่อนที่ของน้ำและเกลือแร่เข้าสู่ลำไส้ | เชื้อรุกรานเยื่อบุทางเดินอาหาร มีการทำลายเยื่อบุทางเดินอาหารอาจรุกรานเข้าสู่ reticuloendothelial system |
| เชื้อก่อโรคที่พบบ่อย | ไม่ได้เกิดจากการติดเชื้อ | Norovirus Rotavirus Vibrio cholerae |
Non-typhoidal salmonella Campylobacter spp. Salmonella typhi Salmonella paratyphi |
TREATMENTS
General Consideration
- การให้สารน้ำอย่างเพียงพอ (โดยการรับประทานหรือทางหลอดเลือดดำ) เพื่อแก้ไขภาวะขาดน้ำเป็นการรักษาที่สำคัญที่สุด
- ผู้ป่วยอุจจาระร่วงเฉียบพลัน (acute diarrhea, gastroenteritis, food poisoning) ไม่จำเป็นต้องได้รับยาปฏิชีวนะทุกราย ผู้ป่วยมากว่าร้อยละ 90 หายใน 3-4 วันโดยไม่ได้รับยาปฏิชีวนะ เนื่องจากสาเหตุส่วนใหญ่ของอุจจาระร่วงในเด็กเกิดจากเชื้อไวรัส
- อุจจาระร่วงจากการติดเชื้อแบคทีเรีย (เช่น Salmonella spp., E. coli) หรือ สารพิษจากแบคทีเรีย (เช่น Bacillus spp.) ไม่จำเป็นต้องให้ยาปฏิชีวนะทุกราย เนื่องจากไม่ช่วยลดความรุนแรงและระยะเวลาของโรคและอาจทำให้พบเชื้อในอุจจาระนานขึ้น
- การให้ยาปฏิชีวนะให้พิจารณาจากอายุ โรคประจำตัวของผู้ป่วย เชื้อก่อโรคที่คาดว่าจะเป็นและความรุนแรงของโรค
- เชื้อ Salmonella ในเด็กเล็กอายุน้อยกว่า 3 เดือน หรือผู้ป่วยเด็กที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง ควรให้ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำหากพบอาการเข้าได้กับการติดเชื้อนอกระบบทางเดินอาหาร
- กรณีที่ทราบเชื้อก่อโรคให้เลือกใช้ยาปฏิชีวนะให้เหมาะสมกับเชื้อที่เป็นสาเหตุตามชนิดและขนาดยาดังแสดงตามตาราง
Pathogen-directed: การให้ยาต้านจุลชีพ กรณีทราบเชื้อจุลชีพก่อโรค
| Entero-pathogen | ยาที่ควรเลือกใช้1 | ขนาดยา | ระยะเวลา (วัน) |
| Salmonella spp.2 | Cotrimoxazole | 10 mg/kg/day ของยา TMP PO วันละ 2 ครั้ง | 3-7 |
| Norfloxacin | 10-20 mg/kg/day PO วันละ 2 ครั้ง ไม่เกิน 800 mg/day | ||
| Ciprofloxacin | 20-40 mg/kg/day PO วันละ 2 ครั้ง ไม่เกิน 1,500 mg/day | ||
| Salmonella spp.2 ในเด็กเล็ก และ เด็กที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง |
Ceftriaxone | 50-75 mg/kg/day IV วันละ 1-2 ครั้ง ไม่เกิน 2 g/day | 3-7 |
| Ciprofloxacin | 20-30 mg/kg/day IV วันละ 2 ครั้ง ไม่เกิน 1,500 mg/day | ||
| Shigella spp. | Norfloxacin | 10-20 mg/kg/day PO วันละ 2 ครั้ง ไม่เกิน 800 mg/day | 3-5 |
| Ciprofloxacin | 20-40 mg/kg/day PO วันละ 2 ครั้ง ไม่เกิน 1,500 mg/day | 3-5 | |
| Cotrimoxazole | 10 mg/kg/day ของ TMP PO วันละ 2 ครั้ง | 5 | |
| Salmonella spp. ในเด็กเล็ก และ เด็กที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง |
Ceftriaxone | 50-75 mg/kg/day IV วันละ 1-2 ครั้ง ไม่เกิน 2 g/day | 3-7 |
| Ciprofloxacin | 20-30 mg/kg/day IV วันละ 2 ครั้ง ไม่เกิน 1,500 mg/day | ||
| Vibrio cholera | Norfloxacin | 10-20 mg/kg/day PO วันละ 2 ครั้ง ไม่เกิน 800 mgวัน | 3 |
| Doxycycline | เด็กโต วัยรุ่นและผู้ใหญ่: 100 mg วันละ 2 ครั้ง นาน 3 วัน หรือ 300 mg PO ครั้งเดียว | ครั้งเดียว | |
| Ciprofloxacin | 20-30 mg/kg/ครั้ง PO ครั้งเดียว | ครั้งเดียว | |
| Cotrimoxazole | 5 mg/kg/day ของ TMP PO วันละ 2 ครั้ง | 3 | |
| Tetracycline | 500 mg PO วันละ 4 ครั้ง | 3 | |
| Campylobacter jejuni3 | Erythromycin | 30-50 มก./กก./วัน PO วันละ 3 ครั้ง | 5 |
| Azithromycin | 5-10 มก./กก./วัน PO วันละครั้ง ไม่เกิน 500 มก./วัน | 1 |
1 ควรหลีกเลี่ยงการใช้ 3rd generation cephalosporin ชนิดรับประทานเป็น empiric antibiotic เพื่อลดโอกาสเกิดเชื้อดื้อยา
2 Salmonella spp. ก่อโรคที่พบบ่อยในเด็กไทยเป็น Non typhoidal salmonella
3 Campylobacter jejuni เป็นเชื้อแบคทีเรียที่ต้องตรวจโดยวิธีการพิเศษ ไม่รายงานผลในการเพาะเชื้อปกติ
แผนภูมิแนวทางการให้ยาปฏิชีวนะโรคท้องร่วงเฉียบพลันในเด็ก
Prevention
- ใช้มาตรการ standard และ contact isolation precautions ในผู้ป่วยเด็กที่มาด้วยอุจจาระร่วงเฉียบพลัน
- เชื้อ rotavirus และ norovirus มีความทนต่อแอลกอฮอล์ ควรทำความสะอาดพื้นผิวสัมผัสและล้างมือด้วยน้ำสบู่
- เน้นย้ำการทำความสะอาดขวดนมให้ถูกต้องโดยการต้มหรือนึ่งเป็นเวลาอย่างน้อย 10-15 นาที
Tip and pitfall
- ผู้ป่วยที่ผลเพาะเชื้อพบ Salmonella spp. ที่ไม่มีอาการไม่มีความจำเป็นต้องให้ยาปฏิชีวนะเนื่องจากเพิ่ม prolong shedding
OTHER RESOURCES
Reference
1. สมาคมกุมารเวชศาสตร์ทางเดินอาหารและตับ. แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาโรคท้องร่วงเฉียบพลันในเด็ก [อินเทอร์เน็ต]. กรุงเทพฯ; 2565 [เช้าถึงเมื่อ 16 สิงหาคม 2565]. เข้าถึงได้จาก: http://www.pthaigastro.org/Document/hz0tpx1bdldozf11z5minfimCPG_Blue.pdf
2. Guarino A, Ashkenazi S, Gendrel D, Lo Vecchio A, Shamir R, Szajewska H; European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition; European Society for Pediatric Infectious Diseases. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: update 2014. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;59:132-52.
3. Shane AL, Mody RK, Crump JA, Tarr PI, Steiner TS, Kotloff K, Langley JM, Wanke C, Warren CA, Cheng AC, Cantey J, Pickering LK. 2017 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea. Clin Infect Dis. 2017;65:1963-73.