SURGICAL PROPHYLAXIS
PATHOGEN-SPECIFIC
[seopress_breadcrumbs]

PNEUMONIA

Introduction

ปอดอักเสบติดเชื้อ หรือปอดบวม (Pneumonia) นับเป็นสาเหตุการตายอันดับหนึ่งของโรคติดเชื้อในเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปี จำแนกตามสภาพแวดล้อมเป็น ปอดอักเสบในชุมชน (community- acquired pneumonia – CAP) และปอดอักเสบในโรงพยาบาล (nosocomial pneumonia หรือ hospital-acquired pneumonia – HAP)

CLINICAL

.

COMMON PATHOGENS

COMMON PATHOGENS

เชื้อก่อโรคแตกต่างกันในแต่ละกลุ่มอายุ และสภาพแวดล้อมที่เกิดปอดอักเสบ โดยเชื้อไวรัสเป็นสาเหตุร้อยละ 60-70 ในเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปี เชื้อก่อโรคที่พบบ่อย สรุปได้ดังนี้

อายุ เชื้อที่เป็นสาเหตุที่พบบ่อย
แรกเกิด – 3 เดือน เชื้อแบคทีเรีย ได้แก่ E. coli, S. pneumoniae, S. aureus. Group B Streptococcus นอกจากนี้ อาจพบจากเชื้อไวรัส หรือ Chlamydia trachomatis
3 เดือน – 5 ปี เชื้อไวรัส Respiratory syncytial virus และเชื้อแบคทีเรีย S. pneumoniae และ H. influenza
มากกว่า 5 ปี เชื้อ Mycoplasma pneumoniae, S. pneumoniae อาจพบจากเชื้อไวรัส Respiratory syncytial virus หรือ Chlamydia trachomatis

 

TREATMENTS

การรักษาตามรูปแบบการรักษา

พิจารณาแนวทางการรักษารูปแบบการเข้ารับการรักษา เป็น ผู้ป่วยนอก และ ผู้ป่วยใน ซึ่งสัมพันธ์กับความรุนแรง ตามความรุนแรงลักษณะการเข้ารับไว้รักษาในโรงพยาบาล

ผู้ป่วยนอก

  • Presumed Bacterial Pneumonia
  • Presumed Atypical Pneumonia
  • Presumed Influenza Pneumonia
 Presumed Bacterial Pneumonia
 อายุน้อยกว่า 5 ปี
  • Amoxicillin 40-50 mg/kg/day PO แบ่งให้วันละ 2-3 ครั้ง ระยะเวลา 7-10 วัน
  • Suspected antibiotic resistance*: เลือกข้อใดข้อหนึ่ง
    – Amoxicillin 80-90 mg/kg/day PO วันละ 2 ครั้ง
    – Amoxicillin-clavulanate 80-90 mg/kg/day (ของ amoxicillin) PO
    วันละ 2 ครั้ง หรือ
    – Cefdinir 14 mg/kg/day PO วันละ 1-2 ครั้ง
    – Cefditoren 9-18 mg/kg/day PO วันละ 2-3 ครั้ง
    ระยะเวลา 7-10 วัน
อายุ ≥5 ปี
  • Amoxicillin 40-50 mg/kg/day PO แบ่งให้วันละ 2-3 ครั้ง ระยะเวลา 7-10 วัน
  • Suspected antibiotic resistance*: เลือกข้อใดข้อหนึ่ง
    – Amoxicillin 80-90 mg/kg/day PO วันละ 2 ครั้ง
    – Amoxicillin-Clavulanate 80-90 mg/kg/day (ของ amoxicillin) PO
    วันละ 2 ครั้ง หรือ
    – Cefdinir 14 mg/kg/day PO วันละ 1-2 ครั้ง
    – Cefditoren 9-18 mg/kg/day PO วันละ 2-3 ครั้ง
    ระยะเวลา 7-10 วัน

* Suspected antibiotic resistance: กรณี ได้รับยาปฏิชีวนะในช่วง 1-3 เดือนที่ผ่านมา หรืออยู่ Nursery/Day care

 Presumed Atypical Pneumonia
 อายุน้อยกว่า 5 ปี  คิดถึงสาเหตุจาก atypical pathogen น้อย ในกลุ่มอายุ <5 ปี แต่หากมีอาการที่เข้าได้กับ Mycoplasma  pneumonia ให้ยารักษาเช่นเดียวกับการรักษากลุ่มอายุ ≥5 ปี
อายุ ≥5 ปี
  • Azithromycin 10 mg/kg/day PO วันละครั้ง ในวันแรก (max. 500 mg)
    จากนั้น 5 mg/kg/day PO วันละครั้ง ในวันที่ 2-5 (max 250 mg)
  • Alternative regimen:
    – Azithromycin 10-12 mg/kg/day PO วันละครั้ง (max. 500 mg)
    ระยะเวลา 5 วัน
    – Clarithromycin 15 mg/kg/day PO วันละ 2 ครั้ง (max. 1 g/day)
    ระยะเวลา 7-14 วัน
    – Erythromycin 40-50 mg/kg/day PO วันละ 4 ครั้ง (max. 2 g/day)
    ระยะเวลา 14 วัน
    – Doxycycline 2-4 mg/kg/day PO วันละ 2 ครั้ง (max. 200 mg/day)
    ระยะเวลา 7-14 วัน

 

 

 Presumed Influenza Pneumonia
เด็ก ทุกกลุ่มอายุ
  • Oseltamivir ขนาดตามน้ำหนัก และ อายุ
    – อายุ <1 ปี: 3 mg/kg/dose bid ระยะเวลา 5 วัน
    – อายุ >1 ปี:
    • <15 kg: 30 mg bid
    • >15-23 kg: 45 mg bid
    • >23-40 kg: 60 mg bid
    • >40 kg: 75 mg bid

 

ผู้ป่วยใน

(ข้อบ่งชี้การรับไว้ในโรงพยาบาล ได้แก่ มีภาวะหายใจลำบาก อกบุ๋ม SpO2 ต่ำกว่าร้อยละ 92 มีภาวะขาดน้ำ ซึม มีภาวะช็อค มีโรคประจำตัว เช่น โรคหัวใจพิการแต่กำเนิด โรคปอดเรื้อรัง ภูมิคุ้มกันบกพร่อง มีภาวะแทรกซ้อน empyema thoracis lung abscess หรือรักษาแบบผู้ป่วยนอกแล้ว 48 ชั่วโมงอาการไม่ดีขึ้น)

  • Presumed Bacterial Pneumonia
  • Presumed Atypical Pneumonia
 Presumed Bacterial Pneumonia
อายุแรกเกิด
ถึง 2 เดือน
(ระยะห่างระหว่าง dose ในทารกแรกเกิดให้ยึดตาม neofax)		 Empirical Regimen: เลือกข้อใดข้อหนึ่ง

  • Ampicillin 150-200 mg/kg/วัน IV ทุก 6-12 ชั่วโมง หรือ
  • Penicillin G 200,000-250,000 U/kg/day IV ทุก 4-12 ชั่วโมง ร่วมกับ

Aminoglycoside (Gentamicin) 4.0-7.5 mg/kg/day IV ทุก 24 ชั่วโมง หรือ
Amikacin 15 mg/kg/day IV ทุก 24 ชั่วโมง

  • Cefotaxime 100-200 mg/kg/day IV ทุก 6-12 ชม.
  • Ceftriaxone 50-100 mg/kg/day IV ทุก 12-24 ชม. (ในทารกอายุตั้งแต่ 1 เดือนขึ้นไป และห้ามให้ในเด็กที่ได้รับสารละลาย calcium ทางหลอดเลือดดำ)
 ระยะเวลา

7-10 วัน

กรณีมีหลักฐานการติดเชื้อ gram negative bacteria เช่น ผลเพาะเชื้อในเลือด ผลตรวจเสมหะกรณีใส่ท่อช่วยหายใจ เป็นต้น

 ระยะเวลา

14-21 วัน
กรณีสงสัยหรือมีหลักฐานการติดเชื้อ S. aureus:

  • Cloxacillin 200 mg/kg/day IV ทุก 6-12 ชม.
 ระยะเวลา

21 วัน
อายุ >2 เดือน Empirical Regimen: เลือกข้อใดข้อหนึ่ง

  • Ampicillin 150-200 mg/kg/day IV ทุก 6 ชม. หรือ Penicillin G 200,000-250,000 U/ kg/day IV ทุก 4-6 ชม.
  • Ceftriaxone 50-100 mg/kg/day IV ทุก 12-24 ชม. หรือ
  • Cefotaxime 100-200 mg/kg/day IV ทุก 6-8 ชม.

 

เมื่ออาการดีขึ้น (ไข้ลง 48-72 ชั่วโมง): พิจารณาสามารถเปลี่ยนเป็นยากินดังต่อไปนี้

  • กรณีสงสัยหรือทราบว่าเป็น influenzae
    -Amoxicillin-Clavulanate หรือ Cefdinir 14 mg/kg/day PO
    วันละ 1-2 ครั้ง

    • กรณีสงสัยหรือทราบว่าเป็น pneumoniae
      -Amoxicillin 80-90 mg/kg/day PO วันละ 2-3 ครั้ง หรือ Amoxicillin-Clavulanate 80-90 mg/kg/day ของ amoxicillin PO วันละ 2 ครั้ง

      • กรณีที่มีความเสี่ยงต่อการดื้อยา เช่น ได้รับยาปฏิชีวนะในช่วง 1-3 เดือนที่ผ่านมา อยู่ Nursery/Day care
        – Amoxicillin-Clavulanate 80-90 mg/kg/day ของ amoxicillin PO
        วันละ 2 ครั้ง

        • กรณีสงสัยหรือทราบว่าเป็น penicillin-intermediate resistant organism
          – Cefditoren 9-18 mg/kg/day PO วันละ 2-3 ครั้ง
 ระยะเวลา

10-14 วัน
กรณีสงสัยหรือมีหลักฐานการติดเชื้อ S. aureus:

  • Cloxacillin 200 mg/kg/day IV ทุก 6-12 ชม.
 ระยะเวลา

21 วัน

 

 Presumed Atypical Pneumonia
เด็ก ทุกกลุ่มอายุ Empirical Regimen: เลือกข้อใดข้อหนึ่ง

  • Azithromycin 10 mg/kg/day PO วันละครั้งในวันแรก (max. 500 mg)

จากนั้น 5 mg/kg/day PO วันละ 1-2 ครั้ง ในวันที่ 2-5 (max. 250 mg) หรือ 10-12 mg/kg/day PO วันละ 1 ครั้ง

 ระยะเวลา

5 วัน
  • Clarithromycin 15 mg/kg/day PO วันละ 2 ครั้ง (max. 1 g/day)
 7-14 วัน
  • Erythromycin 40-50 mg/kg/day PO วันละ 4 ครั้ง (max. 2 g/day)
 14 วัน
  • Doxycycline 2-4 mg/kg/day PO วันละ 2 ครั้ง (max. 200 mg/day)
 7-10 วัน
  • Levofloxacin (หลีกเลี่ยงการใช้กรณีสงสัยการติดเชื้อวัณโรค)

– อายุ 6 เดือนถึง 5 ปี: 16-20 mg/kg/day PO/IV วันละ 2 ครั้ง
– อายุ 5-16 ปี: 8-10 mg/kg/day PO/IV วันละครั้ง (max. 750 mg/day)

 10 วัน

 

การรักษาตามระดับความรุนแรง

พิจารณาแนวทางการรักษาตามความรุนแรง ตามความรุนแรงของโรคเป็น

  • โรคปอดบวมไม่รุนแรง
  • โรคปอดบวมรุนแรงและรุนแรงมาก
 โรคปอดบวมไม่รุนแรง
 ดูแผนภูมิการรักษา (แผนภูมิที่ 1) และรายละเอียดขนาดยาปฏิชีวนะ (ตารางที่ 1-3)
อายุ 2 เดือน ถึง 5 ปี
  • Amoxicillin 40-50 mg/kg/day รับประทาน แบ่งวันละ 3 ครั้ง
  • กรณี แพ้ยากลุ่ม Penicillin ให้ใช้ยา alternative
    -Erythromycin 30-40 mg/kg/day PO

 

ติดตามอาการหลังรับประทานยา 2 วัน ถ้าอาการดีขึ้นให้กินยาจนครบ 5-7 วัน  ถ้าไม่ดีขึ้นพิจารณา รับไว้ในโรงพยาบาลและให้การรักษาแบบปอดบวมรุนแรง หรือเปลี่ยนยา

  • กรณี ไม่ดีขึ้นและรักษาแบบผู้ป่วยนอก พิจารณาเปลี่ยนยา ควรให้ยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุม influenzae, S. pneumoniae ที่ดื้อยา และ S. aureus
    -Amoxicillin-Clavulanic acid หรือ
    -Cefdinir หรือ Cefditoren

 

  • กรณี เด็กเล็กที่อายุต่ำกว่า 6 เดือน และเป็นปอดบวมโดยไม่มีไข้ สงสัยว่าเป็นปอดบวมจากเชื้อ Chlamydia trachomatis ให้
    -Azithromycin นาน 5 วัน หรือ
    -Erythromycin นาน 14 วัน
อายุ 5 – 15 ปี
  • Amoxicillin รับประทาน นาน 5-7 วัน
  • ถ้าสงสัยว่าปอดบวมจากเชื้อ Mycoplasma pneumoniae หรือ Chlamydia pneumoniae ให้
    -Azithromycin นาน 5 วัน หรือ
    -Erythromycin นาน 14 วัน

 

แผนภูมิที่ 1 โรคปอดบวมไม่รุนแรงที่มีสาเหตุจากแบคทีเรียแต่ไม่ทราบชนิด

 

 โรคปอดบวมรุนแรงและรุนแรงมาก
 ดูแผนภูมิการรักษา (แผนภูมิที่ 2) และรายละเอียดขนาดยาปฏิชีวนะ (ตารางที่ 1-3)
อายุต่ำกว่า
2 เดือน
  • เมื่อเป็นปอดบวมถือว่ารุนแรงทุกราย
  • ให้ยาปฏิชีวนะชนิดฉีด
    -Penicillin หรือ Ampicillin ร่วมกับ Aminoglycoside หรือ
    -Third generation cephalosporin เช่น Cefotaxime หรือ Ceftriaxone นาน 7-10 วัน

(Ceftriaxone สำหรับทารกอายุตั้งแต่ 1 เดือนขึ้นไป และห้ามให้ในเด็กที่ได้รับสารละลาย calcium ทางหลอดเลือดดำ)

  • กรณี มีข้อสนับสนุนว่าเกิดจากเชื้อกรัมลบ ควรให้ยาปฏิชีวนะนาน 14-21 วัน
  • กรณี มีข้อบ่งชี้ว่าติดเชื้อ aureus
    -Cloxacillin ตั้งแต่เริ่มแรก และให้นาน 3 สัปดาห์
อายุ 2 เดือน ถึง 5 ปี
  • Ampicillin IV ทุก 6 ชั่วโมง อย่างน้อย 2-3 วัน หากอาการดีขึ้นจึงเปลี่ยนเป็น Amoxicillin กินจนครบ 7 วัน
  • กรณี รุนแรงมากหรือมีภูมิต้านทานบกพร่อง ให้ยาครอบคลุม influenzae ที่ดื้อยา ระยะเวลานาน 10-14 วัน
    -Ampicillin IV ร่วมกับ Aminoglycoside หรือ
    -Amoxicillin–Clavulanic acid หรือ-Cephalosporins ได้แก่ Cefdinir หรือ Cefditoren

    • กรณี มีอาการแสดงของ Staphylococcal pneumonia ชัดเจน
      -Cloxacillin IV ตั้งแต่เริ่มแรก เมื่อดีขึ้นเปลี่ยนเป็นยากิน ระยะเวลารวมอย่างน้อย 3 สัปดาห์
อายุ 5 – 15 ปี
  • Ampicillin IV ทุก 6 ชั่วโมง อย่างน้อย 2-3 วัน หากอาการดีขึ้นจึงเปลี่ยนเป็น Penicillin V หรือ Amoxicillin กินจนครบ 7 วัน
  • กรณี แพ้ยากลุ่ม Penicillin ให้ยา
    – กลุ่ม Erythromycin

    • กรณี ไม่ดีขึ้น หรือ สงสัยว่าเกิดจากเชื้อ pneumoniae ที่ดื้อยา ให้ยา
      – Penicillin ขนาด 200,000-300,000 units/kg/day หรือ
      – Cefotaxime หรือ Ceftriaxone

      • กรณี มีข้อมูลที่สนับสนุนว่าเป็น Staphylococcal pneumonia ให้
        – Cloxacillin 100-150 mg/kg/day IV แล้วปรับเปลี่ยนยาตามผลเพาะเชื้อ ถ้าเป็นจากเชื้อ aureus ควรให้ยานานอย่างน้อย 3 สัปดาห์
        – กรณีมี empyema หรือ pleural effusion เพิ่มขนาด Cloxacillin เป็น 200-300 mg/kg/day

 

แผนภูมิที่ 2 โรคปอดบวมโรคปอดบวมรุนแรงหรือรุนแรงมาก

 

ขนาดยาปฏิชีวนะที่ใช้รักษาปอดบวมในเด็ก

ตารางที่ 1: ขนาดยาปฏิชีวนะชนิดรับประทานที่ใช้รักษาโรคปอดบวม*

 

ชนิดยา ขนาดยา
(mg/kg/day)		 จำนวนครั้งต่อวัน
Amoxicillin 40-50 3
Erythromycin 30-40 3 – 4
Amoxicillin-Clavulanic acid 40-50 2 – 3
Cefdinir 14 1 – 2
Cefditoren 9-18 2 – 3

* การพิจารณาเลือกใช้ชนิดใดขึ้นกับความรุนแรงของโรค, MIC, bioavailability และ in vivo study
หมายเหตุ ไม่ควรเลือก cefixime หรือ ceftibuten เนื่องจากครอบคลุมเชื้อกรัมบวกไม่ดี

ตารางที่ 2: ขนาดยาปฏิชีวนะชนิดฉีดที่ใช้รักษาโรคปอดบวม

ชนิดยา ขนาดยา
(mg/kg/day)		 แบ่งให้ทุก
Ampicillin 100-200 6 ชั่วโมง
Amoxicillin + clavulanic acid 40-50 8 ชั่วโมง
Cloxacillin** 100-150 6 ชั่วโมง
Penicillin G Sodium 100,000-200,000

units/Kg/day

 6 ชั่วโมง
Gentamicin 5-7 8 ชั่วโมง
Amikacin 15-30 8-12 ชั่วโมง
Cefotaxime 100-150 6-8 ชั่วโมง
Ceftriaxone 50-100 12-24 ชั่วโมง

 

** ถ้าเป็น empyema หรือ pleural effusion หรือ pneumatocele ให้ขนาด 200-300 mg/kg/day

ตารางที่ 3: Minimal inhibitory concentration (MIC) ยาปฏิชีวนะชนิดรับประทาน ต่อเชื้อแบคทีเรียในทางเดินหายใจที่ดื้อยากลุ่ม penicillin

ชนิดยา MIC (mg/l) ต่อเชื้อ Bioavailability
S. pneumoniae H. influenzae S. aureus
Cephalexin 2.0 16.0 4.0 80%
Amoxicillin-clavulanic acid – 0.5 – –

 

(ดัดแปลงจาก Pechère JC. Community acquired pneumonia in children. Cambridge Medical Publication 1995; pp. 81-82)

OTHER RESOURCES

References

[1] ราชวิทยาลัยกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย, “แนวปฏิบัติการรักษาโรคติดเชื้อระบบทางเดินหายใจ,” 9 November 2016. [Online].

[2] สมาคมโรคระบบหายใจและเวชบำบัดวิกฤตในเด็ก ราชวิทยาลัยกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย, “ปอดบวม, ปอดอักเสบ (Pneumonia),” in แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก, 1st ed., กรุงเทพมหานคร ISBN: 978-616-92587-4-2, 2562, pp. 116-144.

[3] Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al, “The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America,” Clin Infect Dis, vol. 53, no. 7, pp. e25-76., 2011.

[4] กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข, “การเฝ้าระวังโรค,” [Online]. Available: https://ddc.moph.go.th/disease_detail.php?d=21. [Accessed 20 มกราคม 2567].

-02-RES-02 Pneumonia Lovwer respiratory tract