ACUTE UPPER RESPIRATORY TRACT INFECTIONS
Introduction
โรคติดเชื้อเฉียบพลันของระบบหายใจส่วนบนเป็นโรคที่พบบ่อยในเด็ก การพิจารณาแนวทางการดูแลรักษา โดยเฉพาะอย่างยิ่งการเลือกใช้ยาปฏิชีวนะเมื่อมีข้อบ่งชี้อย่างเหมาะสมเป็นสิ่งจำเป็น จะช่วยผู้ป่วยหายจากโรคโดยไม่มีภาวะแทรกซ้อนระยะยาวตามมา รวมทั้งช่วยลดปัญหาการใช้ยาที่เกินความจำเป็นโดยไม่เกิดประโยชน์ และนำไปสู่ปัญหาเชื้อดื้อยาซึ่งนับวันจะทวีความรุนแรงยิ่งขึ้น
CLINICAL
โรคติดเชื้อเฉียบพลันของระบบหายใจส่วนบนที่พบบ่อย ได้แก่ โรคหวัด (common cold/acute viral rhinopharyngitis), โรคคออักเสบ / ทอนซิลอักเสบเฉียบพลัน (acute pharyngitis/tonsillitis), หูชั้นกลางอักเสบ (acute otitis media) และ ไซนัสอักเสบเฉียบพลัน (acute rhinosinusitis)
COMMON PATHOGENS
TREATMENTS
- Flow chart แนวทางการวินิจฉัยและรักษา (ตารางที่ x)
- แนวทางการรักษาตามการวินิจฉัย
ACUTE RHINOPHARYNGITIS (Common cold)
ACUTE PHARYNGITIS/TONSILLITIS
ACUTE OTITIS MEDIA
ACUTE RHINOSINUSITIS
ACUTE RHINOPHARYNGITIS (Common cold)
ลักษณะทางคลินิก
อาการเข้าได้กับสาเหตุจากไวรัส เช่น ไข้ร่วมกับตาแดง น้ำตาไหล ไอ น้ำมูก เสียงแหบ เจ็บคอไม่มาก หรือไม่เจ็บคอ ท้องเสีย ผื่นผิวหนัง มีแผลในช่องปาก
การรักษา
รักษาตามอาการ ส่วนใหญ่เกิดจากเชื้อไวรัส
⇒ ยาปฏิชีวนะไม่ลดความรุนแรงของอาการ ไม่ป้องกันการติดเชื้อแทรกซ้อน และไม่ลดระยะเวลาของอาการ
⇒ หากมีอาการไข้หวัดใหญ่ (ไข้สูง ไอ น้ำมูก ปวดเมื่อยตามตัว) และมีความเสี่ยง เช่น เด็กเล็กน้อยกว่า 5 ปี เด็กอ้วน มีโรคประจำตัวหอบหืด พิจารณาให้ oseltamivir
ACUTE PHARYNGITIS/TONSILLITIS จาก Group A Streptococcus
ลักษณะทางคลินิก
มักมีไข้สูง เจ็บคอ แต่ไม่มีอาการ ไอ น้ำมูก ท้องเสียร่วม ตรวจร่างกายพบคอหอยและทอนซิลแดงอาจพบจุดขาวที่บริเวณทอนซิล หรือพบจุดเลือกออกที่เพดานปากได้ ข่อบ่งชี้ในการให้ยา Antibiotics
⇒ ไข้สูง มักเกิน 39°c ร่วมกับเจ็บคอมาก
⇒ มีจุดขาว (exudate/pustule) ที่ต่อมทอนซิล อาจมีลิ้นไก่บวมแดง
⇒ ต่อมน้ำเหลืองบริเวณคอ (anterior cervical lymph nodes) โตและกดเจ็บ
⇒ ไม่ไอ
* พิจารณาส่ง throat swab culture กรณี ไม่มั่นใจการวินิจฉัยและนัดติดตามอาการ
การรักษา
- Amoxicillin 50 mg/kg/day
แบ่งให้วันละ 1-2 ครั้ง นาน 10 วัน (สูงสุด 1 g/day) - หากแพ้ Penicillin
⇒ Non-type I hypersensitivity:
– Cephalexin 20 mg/kg/dose (สูงสุด 500 mg/dose) วันละ 2 ครั้ง นาน 10 วัน
⇒ Type I hypersensitivity:
– Clindamycin 7mg/kg/dose (สูงสุด 300 mg/dose) วันละ 3 ครั้ง นาน 10 วัน
– Clarithromycin 15 mg/kg/day (สูงสุด 500 mg/day) วันละ 2 ครั้ง นานา 10 วัน
– Azithromycin 12 mg/kg/day (สูงสุด500 mg/day) วันละครั้ง นาน 5 วัน
ACUTE OTITIS MEDIA
ลักษณะทางคลินิก
อาการคล้ายกับโรคหวัด ได้แก่ ไข้ ไอ น้ำมูกไหล แต่มีอาการที่สำคัญคือ ปวดหู ซึ่งในเด็กเล็กที่ยังสื่อสารไม่ได้ อาจมีอาการแสดงเช่น จับหู ทุบหู ร้องกวน งอแงผิดปกติ หรือไม่ยอมนอน สาเหตุอาจเกิดจากไวรัส และแบคทีเรียได้
ข้อบ่งชี้การให้ยา Antibiotics: มีอาการข้อใดข้อหนึ่งดังนี้
- มีหนองไหลจากหู
- อาการเป็น AOM 2 ข้าง และอายุน้อยกว่า 2 ปี
- อาการรุนแรง เช่น ไข้ ≥39°c หรือ persistent otalgia นานเกิน 48 ชั่วโมง
- ม่สามารถมาติดตามการรักษา
การรักษา
- Amoxicillin 50-90 mg/kg/day แบ่งให้ 2 ครั้ง นาน 10-14 วัน หรือจนอาการดีขึ้น 5-7 วัน
- ในกรณีที่มีความเสี่ยงต่อเชื้อดื้อยาเช่น ผู้ป่วยอยู่ในสถานรับเลี้ยงเด็ก เคยได้รับยาปฏิชีวนะภายใน 3 เดือน แนะนำให้ยาAmoxicillin ขนาดสูง 80-90 mg/kg/day หรือ Third-generation Cephalosporin ได้แก่ Cefdinir, Cefditoren
- ประเมินการรักษาใน 3-5 วัน หากไม่ได้ผล หรือมีผลแทรกซ้อน เปลี่ยนยาเป็น
– Amoxicillin/clavulanate (amoxicillin 90 mg/kg/day) แบ่งให้ 2 ครั้งต่อวัน - กรณีมีภาวะแทรกซ้อนหรืออาการรุนแรง พิจารณาให้ยาต้านจุลชีพชนิดฉีด ได้แก่ Ceftriaxone 50-75 mg/kg/dose IV วันและครั้ง และพิจารณาปรึกษา แพทย์โสต ศอนาสิก
- หากแพ้ Penicillin
⇒ Non-type I hypersensitivity:
– cefdinir (14 mg/kg/day) หรือ cefditoren (9-18 mg/kg/day) § Type I hypersensitivity:
– Azithromycin 12 mg/kg/day หรือ – Clarithromycin 15 mg/kg/day (สูงสุด 500 mg/day)
การรักษาตามอาการ ได้แก่ การให้ยาแก้ปวด ลดไข้ Paracetamol หรือ Ibuprofen
ACUTE RHINOSINUSITIS
ลักษณะทางคลินิก
ข้อบ่งชี้การวินิจฉัย Acute Bacterial Rhinosinusitis: มีไข้ ปวดศีรษะ คัดจมูก เจ็บใบหน้าบริเวณ ไซนัส postnasal drip ร่วมกับข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้
– มีอาการนานตั้งแต่ 10 วัน โดยไม่ดีขึ้น
– อาการรุนแรง เช่น ไข้สูง หรือมีอาการต่อเนื่องนาน 3-4 วัน
– มีอาการนาน 5-6 วัน ดีขึ้น แล้วกลับมีอาการแย่ลง เช่น ไข้ ปวดศีรษะ หรือมีน้ำมูกมากขึ้น
การรักษา
- Amoxicillin 80-90 mg/kg/day แบ่งให้วันละ 2-3 ครั้ง นาน 10 วัน ในกรณีที่เคยได้รับยาปฏิชีวนะภายใน 3 เดือน ให้ยาขนาดสูง 90 mg/kg/day
- ประเมินการรักษาใน 72 ชม. หากยังมีไข้สูง อาการไม่ดีขึ้น พิจารณาเปลี่ยนยา เป็น
– amoxicillin/clavulanate (amoxicillin 80-90 mg/kg/day) แบ่งให้ 2 ครั้งต่อวัน หรือ
– cefdinir (14 mg/kg/day) แบ่งให้ 2 ครั้งต่อวัน หรือ
– cefditoren (9-18 mg/kg/day) แบ่งให้ 2 ครั้งต่อวัน หรือ
– levofloxacin (10-20 mg/kg/day) แบ่งให้ 2 ครั้งต่อวัน - · หากแพ้ Penicillin
⇒ Non-type I hypersensitivity:
– cefdinir (14 mg/kg/day) หรือ cefditoren (9-18 mg/kg/day)
⇒ Type I hypersensitivity:
– Azithromycin 12 mg/kg/day หรือ
– Clarithromycin 15 mg/kg/day (สูงสุด 500 mg/day)
แผนภูมิแนวทางการให้ยาปฏิชีวนะ
| กรณีพิจารณาให้ antibiotics | ||
| Acute pharyngitis/Tonsillitis จาก group A streptococcus* | Acute otitis media, AOM | Acute Bacterial Rhinosinusitis |
| มีอาการเข้าได้ต่อไปนี้: – ไข้สูง มักเกิน 39c ร่วมกับเจ็บคอมาก – มีจุดขาว (exudate) ที่ต่อมทอนซิล อาจมีลิ้นไก่บวมแดง – ต่อมน้ำเหลืองบริเวณคอ (anterior cervical lymph nodes) โตและกดเจ็บ – ไม่ไอ ⇓ |
มีอาการข้อใดข้อหนึ่งดังนี้ – มีหนองไหลจากหู – เป็น AOM 2 ข้าง และอายุน้อยกว่า 2 ปี – อาการรุนแรง เช่น ไข้ ≥39c หรือ persistent otalgia นานเกิน 48 ชั่วโมง – ไม่สามารถมาติดตามการรักษา ⇓ |
มีไข้ ปวดศีรษะ คัดจมูก เจ็บใบหน้าบริเวณ ไซนัส postnasal drip ร่วมกับข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้ – มีอาการนานตั้งแต่ 10 วัน โดยไม่ดีขึ้น – อาการรุนแรง เช่น ไข้สูง หรือมีอาการต่อเนื่องนาน 3-4 วัน – มีอาการนาน 5-6 วัน ดีขึ้น แล้วกลับมีอาการแย่ลง เช่น ไข้ ปวดศีรษะ หรือมีน้ำมูกมากขึ้น ⇓ |
| Amoxicillin 50 mg/kg/day แบ่งให้วันละ 1-2 ครั้ง นาน 10 วัน (สูงสุด 1 g/day) • หากแพ้ Penicillin Non-type I hypersensitivity: – Cephalexin 20 mg/kg/dose (สูงสุด 500 mg/dose) วันละ 2 ครั้ง • หากแพ้ Penicillin Type I hypersensitivity: – Clindamycin 7mg/kg/dose (สูงสุด 300 mg/dose) วันละ 3 ครั้ง นาน 10 วัน – Clarithromycin 15 mg/kg/day (สูงสุด 500 mg/day) วันละ 2 ครั้ง นาน 10 วัน – Azithromycin 12 mg/kg/day (สูงสุด500 mg/day) วันละครั้ง นาน 5 วัน |
Levofloxacin (10-20 mg/kg/day) ⇓ |
• Amoxicillin 50-90 mg/kg/day แบ่งให้ 2 ครั้ง นาน 10-14 วัน หรือจนอาการดีขึ้น 5-7 วัน • ในกรณีที่เคยได้รับยาปฏิชีวนะภายใน 3 เดือน ให้ยาขนาด 90 mg/kg/day • ประเมินการรักษาใน 3-5 วัน หากไม่ได้ผล หรือมีผลแทรกซ้อน เปลี่ยนยาเป็น – Amoxicillin/clavulanate (amoxicillin 90 mg/kg/day) แบ่งให้ 2 ครั้งต่อวัน หรือ – Cefdinir หรือ Cefditoren หรือ Levofloxacin • กรณีมีภาวะแทรกซ้อนหรืออาการรุนแรง พิจารณาให้ยาต้านจุลชีพชนิดฉีด ⇓ |
| • หากแพ้ Penicillin Non-type I hypersensitivity: – cefdinir (14 mg/kg/day) หรือ cefditoren (9-18 mg/kg/day) • หากแพ้ Penicillin Type I hypersensitivity: – Azithromycin 12 mg/kg/day หรือ Clarithromycin 15 mg/kg/day (สูงสุด 500 mg/day) |
||
| ไม่ควรให้ antibiotics |
| Acute rhinopharyngitis (Common cold)⇓ |
| อาการเข้าได้กับสาเหตุจากไวรัส เช่น ไข้ร่วมกับตาแดง น้ำตาไหล ไอ น้ำมูก เสียงแหบ เจ็บคอไม่มาก หรือไม่เจ็บคอ ท้องเสีย ผื่นผิวหนัง มีแผลในช่องปาก
⇓ |
| • ยาปฏิชีวนะไม่ลดความรุนแรงของอาการ ไม่ป้องกันการติดเชื้อแทรกซ้อน และไม่ลดระยะเวลาของอาการ • หากมีข้อบ่งชี้อาการไข้หวัดใหญ่ (ไข้สูง ไอ น้ำมูก) พิจารณาให้ oseltamivir |
OTHER RESOURCES
References
[1] ชัยรัตน์ ฉายากุล พิสนธิ์ จงตระกูล วินัย วนานุกูล และคณะ, “การใช้ยาปฏิชีวนะอย่างรับผิดชอบ (Responsible Use of Antibiotics, RUA),” in คู่มือการด าเนินงานโครงการ โรงพยาบาลส่งเสริมการใช้ยาอย่างสมเหตุผล (Rational Drug Use Hospital Manual), คณะอนุกรรมการส่งเสริมการใช้ยาอย่างสมเหตุผล, 2558, pp. 84-87.
[2] Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, et al., “Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America,” Clin Infect Dis, vol. 55, no. 10, pp. 1279-82, 15 November 2012.
[3] Allan S. Lieberthal, Aaron E. Carroll, Tasnee Chonmaitree, et al., “The Diagnosis and Management of Acute Otitis Media,” Pediatrics, vol. peds, pp. 2012-3488, February 2013.
[4] Chow AW, Benninger MS, Brook I, er al., “Infectious Diseases Society of America. IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adult,” Clin Infect Dis, vol. 54, no. 8, pp. e72-e112., 2012.