SKIN AND SOFT TISSUE INFECTIONS

DISEASE-SPECIFIC TREATMENT

การวินิจฉัยและการรักษาพิจารณาตามระดับการลุกลามของการติดเชื้อที่ผิวหนังและชั้นใต้ผิวหนัง

I. Localized Skin and Soft Tissue Infections

IMPETIGO
ECTHYMA
FOLLICULITIS
FURUNCLE
CARBUNCLE
SKIN ABSCESS

IMPETIGO

ลักษณะทางคลินิก
• Intraepithelial vesiculo-pustules
• พบบ่อยในเด็ก มักพบบริเวณหน้าและแขนขา มีลักษณะเป็นตุ่มหนอง ไม่เจ็บ คัน แตกออกเป็นสะเก็ดสี เหลืองทอง (golden-yellow crusts) ไม่มีไข้ และ systemic symptoms

เชื้อก่อโรคที่พบบ่อย
• S. pyogenes
• S. aureus

การวินิจฉัย
• Clinical diagnosis มักไม่ต้องตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติม ยกเว้นกรณี
– ผู้ป่วยมีอาการรุนแรง
– มีภาวะภูมิคุ้มกันต่ำ
– ไม่ตอบสนองต่อการรักษาหรือเป็นซ้ำ
– มีปัจจัยเสี่ยงต่อการติดเชื้ออื่นๆ เช่น สัมผัสน้ำ หรือสัตว์ต่างๆ

การรักษา
• 2% Mupirocin ointment tid หรือ Fucidin cream tid
• ถ้ามีรอยโรคหลายตำแห่งให้ oral antibiotics
– Dicloxacillin 250-500 mg PO qid หรือ
– Cephalexin 250-500 mg PO qid

ECTHYMA

ลักษณะทางคลินิก
• Penetrates to epidermis and dermis
• เป็น impetigo ที่ลึกลงไปถึงชั้น dermis
• แผลเล็กแต่ลึก (punch-out ulcer และมี สะเก็ดแห้งสกปรกคลุมอยู่ที่ผิว

เชื้อก่อโรคที่พบบ่อย
• S. pyogenes

การวินิจฉัย
• Clinical diagnosis มักไม่ต้องตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติม ยกเว้นกรณี
– ผู้ป่วยมีอาการรุนแรง
– มีภาวะภูมิคุ้มกันต่ำ
– ไม่ตอบสนองต่อการรักษาหรือเป็นซ้ำ
– มีปัจจัยเสี่ยงต่อการติดเชื้ออื่นๆ เช่น สัมผัสน้ำ หรือสัตว์ต่างๆ

การรักษา
• 2% Mupirocin ointment tid หรือ Fucidin cream tid
• ถ้ามีรอยโรคหลายตำแห่งให้ oral antibiotics
– Dicloxacillin 250-500 mg PO qid หรือ
– Cephalexin 250-500 mg PO qid

FOLLICULITIS

ลักษณะทางคลินิก
• ตำแหน่ง Hair follicles
• ตุ่มหนองที่ hair follicles คัน ไม่มีไข้และ systemic symptoms

เชื้อก่อโรคที่พบบ่อย
• S. aureus
• P. aeruginosa
• Candida spp.

การวินิจฉัย
• Clinical diagnosis มักไม่ต้องตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติม ยกเว้นกรณี
– ผู้ป่วยมีอาการรุนแรง
– มีภาวะภูมิคุ้มกันต่ำ
– ไม่ตอบสนองต่อการรักษาหรือเป็นซ้ำ
– มีปัจจัยเสี่ยงต่อการติดเชื้ออื่นๆ เช่น สัมผัสน้ำ หรือสัตว์ต่างๆ

การรักษา
• Topical antibiotics หรือ antifungal agents
• ไม่จำเป็นต้องใช้ยากิน

FURUNCLE / CARBUNCLE / ABSCESS

ลักษณะทางคลินิก
Furuncle (boil): Deep inflammatory nodules
• เป็น folliculitis ที่ลึกลงไป และ small subcutaneous abscess โดยรอบ
• painful nodule บริเวณ hair follicle
• มักพบบริเวณคอ หน้า รักแร้ และก้น

Carbuncle: Penetrates to subcutaneous tissue
• เป็น clusters ของ furuncles ที่ลึกลงไปในชั้น subcutaneous เป็นหนอง (suppuration) หรือฝีที่บริเวณ hair follicles

Skin Abscess: Dermis, subcutaneous tissue
• ฝีที่ผิวหนัง กดเจ็บ fluctuant มักจะติดเชื้อลึกกว่า carbuncle

เชื้อก่อโรคที่พบบ่อย
• S. aureus

การวินิจฉัย
• Clinical diagnosis มักไม่ต้องตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติม ยกเว้นกรณี
– ผู้ป่วยมีอาการรุนแรง
– มีภาวะภูมิคุ้มกันต่ำ
– ไม่ตอบสนองต่อการรักษาหรือเป็นซ้ำ
– มีปัจจัยเสี่ยงต่อการติดเชื้ออื่นๆ เช่น สัมผัสน้ำ หรือสัตว์ต่างๆ

การรักษา
• Oral antibiotics:
– Dicloxacillin 250-500 mg PO qid
– Clindamycin 300 mg PO tid (กรณี penicillin allergy)
– Co-amoxiclav 1 g PO bid (กรณีมีรอยโรคอยู่บริเวณรอบปากหรือก้น)
• หากมีหนอง พิจารณา drainage หรือ ประคบอุ่น

II. Severe Skin and Soft Tissue Infections

ERYSIPELAS
CELLULITIS
NECROTIZING FACIITIS
PYOMYOSITIS

ERYSIPELAS

ลักษณะทางคลินิก
• โรคไฟลามทุ่ง หรือ superficial cellulitis ตำแหน่ง epidermis และ dermal lymphatic
• มักพบในเด็กหรือผู้สูงอายุ
• แสดงอาการหลังรับเชื้อ 2–5 วัน เริ่มจากไข้ หนาวสั่น อ่อนเพลีย ตามด้วยผิวหนังอักเสบลุกลามอย่างรวดเร็ว มีลักษณะบวมแดงคล้ายเปลือกส้ม (peau d’orange) ขอบเขตชัดเจน กดเจ็บ ตำแหน่งที่พบบ่อยที่สุดคือ ขา รองลงมาคือ ใบหน้า อาจมีต่อมน้ำเหลืองโต
• ผู้ป่วยร้อยละ 5 มีการติดเชื้อในกระแส เลือดร่วมด้วย

เชื้อก่อโรคที่พบบ่อย
• Group A Streptococcus (S. pyogenes)
• Group C หรือ G Streptococcus

การวินิจฉัย
• Clinical diagnosis
• โอกาสเพาะเชื้อขึ้นจากเลือดมีน้อย แนะนำให้ส่งตรวจ hemoculture ในกรณี ต่อไปนี้
– ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง
– ผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันต่ำ
– ไม่ตอบสนองการรักษาหรือ เป็นซ้ำ
– มีปัจจัยเสี่ยงต่อการติดเชื้ออื่นๆ เช่น ประวัติสัมผัสน้ำ หรือสัตว์
– มีการติดเชื้อบริเวณปาก หรือตา

การรักษา
• Mild:
– Dicloxacillin 500 mg PO qid
– Cephalexin 500 mg PO qid
– Clindamycin 300 mg PO tid (penicillin allergy) • Severe:
– Cloxacillin 1-2 g IV q 4 h – Cefazolin 1-2 g IV q 4 h – Clindamycin 600-900 mg IV q 8 h (กรณี penicillin allergy)
• หากมีความเสี่ยงที่จะติดเชื้อ polymicrobial organism เช่น แผลกดทับติดเชื้อ ถูกสัตว์กัด
– Amoxicillin-clavulanate หรือ
– Ampicillin-sulbactam
• ระยะเวลาที่ให้ยา ขึ้นกับความรุนแรงของโรค และการตอบสนองต่อการรักษา โดยทั่วไปมักให้นาน 1-2 สัปดาห์

CELLULITIS

ลักษณะทางคลินิก
• การติดเชื้อตำแหน่ง deep dermis and subcutaneous fat
• พบบ่อยที่แขน ขา และใบหน้า
• มีอาการปวด บวม แดง ร้อน บริเวณรอยโรคมีขอบเขตไม่ชัด
• อาจมีอาการไข้หรือต่อมน้ำเหลืองโต
• หากเชื้อก่อโรคเป็น S. pyogenes มักพบภาวะ lymphangitis ร่วมด้วย
• หากเป็น S. aureus มักพบร่วมกับมีบาดแผล หรือการติดเชื้อที่ตำแหน่งอื่น เช่น ฝี ติดเชื้อของสายสวนหลอดเลือด หรือ อวัยวะเทียม
• ผู้ป่วยร้อยละ 2-4 มีการติดเชื้อในกระแสเลือดร่วมด้วย

เชื้อก่อโรคที่พบบ่อย
• Group A Streptococcus (S. pyogenes)
• S. aureus • เชื้ออื่นๆ อาจพบได้ตามปัจจัยเสี่ยงของผู้ป่วยแต่ละราย (ตารางที่ SST-01-01)

การวินิจฉัย
• Clinical diagnosis
• โอกาสเพาะเชื้อขึ้นจากเลือดมีน้อย แนะนำให้ส่งตรวจ hemoculture ในกรณี ต่อไปนี้
– ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง
– ผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันต่ำ
– ไม่ตอบสนองการรักษาหรือ เป็นซ้ำ
– มีปัจจัยเสี่ยงต่อการติดเชื้ออื่นๆ เช่น ประวัติสัมผัสน้ำ หรือสัตว์
– มีการติดเชื้อบริเวณปาก หรือตา

การรักษา
• Mild:
– Dicloxacillin 500 mg PO qid
– Cephalexin 500 mg PO qid
– Clindamycin 300 mg PO tid (penicillin allergy)
• Severe:
– Cloxacillin 1-2 g IV q 4 h
– Cefazolin 1-2 g IV q 4 h
– Clindamycin 600-900 mg IV q 8 h (กรณี penicillin allergy)
• หากมีความเสี่ยงที่จะติดเชื้อ polymicrobial organism เช่น แผลกดทับติดเชื้อ ถูกสัตว์กัด
– Amoxicillin-clavulanate หรือ
– Ampicillin-sulbactam
• ระยะเวลา: ขึ้นกับความรุนแรงของโรค และการตอบสนองต่อการรักษา โดยทั่วไปมักให้นาน 1-2 สัปดาห์

NECROTIZING FACIITIS (NF)

ลักษณะทางคลินิก
• การติดเชื้อรุนแรงบริเวณ deep fascia
• พบบ่อยบริเวณแขน ขา ผนังหน้าท้อง รอบทวารหนัก หรืออวัยวะเพศ และแผลผ่าตัด
• อาการเริ่มจาปวดมากบริเวณที่ติดเชื้อ แต่ตรวจร่างกายไม่ค่อยพบการอักเสบที่ผิวหนังชัดเจน (pain disproportionate to the physical finding) ต่อมามีการดำเนินโรครวดเร็วจนผิวหนังเปลี่ยนเป็นสีม่วงคล้ำและมีถุงน้ำ (bullae) ที่เกิดขึ้นจากการขาดเลือดของผิวหนัง ระยะนี้จะไม่มีอาการปวดเนื่องจากระบบประสาทที่รับความรู้สึกถูกทำลาย
• มีไข้และ systemic symptoms ที่รุนแรง รวมถึง severe sepsis และ septic shock
• ผู้ป่วยร้อยละ 20 ใน type I NF และ ร้อยละ 60 ใน type II NF มีการติดเชื้อในกระแสเลือดร่วมด้วย
• อัตราเสียชีวิตสูง ร้อยละ 25 การรักษาที่รวดเร็วจะลดอัตราการเสียชีวิตลงเหลือร้อยละ 10

จุลชีพก่อโรค
Type I NF
• ติดเชื้อจุลินทรีย์หลายชนิด (Polymicrobial organisms) ทั้ง aerobes และ anaerobes
Type II NF
• ติดเชื้อจุลินทรีย์ชนิดเดียว (Single organism)
• ส่วนใหญ่เกิด S. pyogenes รองลงมาคือ Streptococci ชนิดอื่นๆ และ S. aureus
Type III NF
• ติดเชื้อจุลินทรีย์ที่ปะปนมากับน้ำทะเล (marine-related gram-negative bacilli) ที่พบบ่อยคือVibrio spp. และ Aeromonas spp. โดยเฉพาะในผู้ป่วยโรคตับ
Type IV NF
• ติดเชื้อรา ที่พบบ่อยคือ Candida spp. และ Zygomycetes

การวินิจฉัย
• ในระยะแรก clinical ไม่ชัดเจน พิจารณาใช้ Laboratory risk indicator for necrotizing fasciitis (LRINEC) score ในการวินิจฉัย
• รังสีวินิจฉัย เช่น plain film อาจพบ gas gangrene, CT หรือ MRI เพื่อดู fascial planes
• ควรเพาะเชื้อจากเนื้อเยื่อ หนอง บริเวณรอยโรคและเลือดในผู้ป่วยทุกราย
• Definite diagnosis:
– surgical exploration เพื่อตรวจ fascial planes โดยตรง
– ไม่ควรรอการตรวจจนทำให้การรักษาล่าช้า

การรักษา
การรักษาหลัก: IV Antibiotic: + Surgery
Antibiotics:
• Empiric regimen:
– PGS 4 mU IV q 4h + clindamycin 900 mg IV q 8h หรือ
– Ceftriaxone 2 g IV q 24h + clindamycin 900 mg IV q 8h
• กรณี Severe:
– Piperacillin/Tazobactam +/- Vancomycin
• กรณีสงสัยการติดเชื้อ gram-negative bacilli:
– ให้ใช้ยาที่ครอบคลุมเชื้อ เช่น eftazidime, ciprofloxacin • ระยะเวลา: ขึ้นกับความรุนแรงของโรค และการตอบสนองต่อการรักษา โดยทั่วไปมักให้ ยานานประมาณ 2-3 สัปดาห์
Surgery:
• Incision and debridement

PYOMYOSITIS

ลักษณะทางคลินิก
• Purulent infection ของ skeletal muscle
• มักพบในผู้ที่มีโรคประจำตัว เช่น เบาหวาน มะเร็ง โรคตับ โรคเอดส์
• ร้อยละ 20-50 มีประวัติอุบัติเหตุไม่รุนแรง หรือออกกำลังกายอย่างมากนำมาก่อน
• พบบ่อยบริเวณกล้ามเนื้อขา เช่น Quadriceps femoris, gluteus และ กล้ามเนื้อลำตัว
• การดำเนินโรคมี 3 ระยะ – ระยะแรกมีการบวมและเจ็บเล็กน้อย
– ระยะที่สอง เริ่มมีไข้ กล้ามเนื้อปวด และบวมมากขึ้น
– ระยะที่สาม พบหนองในกล้ามเนื้อชัดเจน

จุลชีพก่อโรค
• S. aureus
• บางครั้งพบฆStreptococci, Salmonella spp. หรือเชื้อรา ในผู้ที่ภูมิคุ้มกันต่ำ

การวินิจฉัย
• Clinical diagnosis
• การตรวจทางรังสี
• เพาะเชื้อจากเนื้อเยื่อ หนอง และจากรอยโรค

การรักษา
การรักษาหลัก: IV Antibiotic + Surgery
Antibiotics:
• Empiric regimen:
– Cloxacillin 1-2 g IV q 4h
– ถ้าสงสัยการติดเชื้อ gram-negative bacilli ให้ Cefotaxime 2 g IV q 6-8 h หรือ Ceftriaxone 2 g IV q 24 h
• Specific regimen:
– ปรับยาตามเชื้อก่อโรคพบ
• ระยะเวลาที่ให้ ขึ้นกับความรุนแรงของโรค และการตอบสนองต่อการรักษา โดยทั่วไปมัก ให้ยานานประมาณ 2 สัปดาห์
Surgery:
• Open drainage หรือ CT/US guided aspirate with drainage
• Fasciotomies + debridement ถ้าจำเป็น

ตารางที่ SST-01-03 เชื้อก่อโรคที่พบบ่อยตามปัจจัยเสี่ยงของผู้ป่วย

ปัจจัยเสี่ยง	เชื้อก่อโรค
Postsurgical treatment	S. aureus โดยเฉพาะ methicillin-resistant เชื้ออื่นๆ ที่พบได้ • Clostridium spp. • S. pyogenes • Group B, C, G streptococci สัมพันธ์กับการผ่าจัดอุ้งเชิงกราน หรือ saphenous venectomy
Diabetic foot with chronic ulcer	Polymicrobial organisms
Pressure ulcer	Polymicrobial organisms
Cirrhosis	K pneumoniae, E. coli, Campylobacter fetus, Capnocytophaga canimorsus, other Gram-negative bacilli, Vibrio yulnificus
Neutropenia	P. aeruginosa (อาจพบ ecthyma gangrenosum)
Nosocomial setting	P. aeruginosa, other Gram-negative bacilli
immunocompromised host	Gram-negative organisms, fungus
Hot tub exposure	P. aeruginosa
แมวกัด	Pasteurella multocida
สุนัขกัด	P. multocida, C. canimorsus
คนกัด	Eikenella corrodens
หนูกัด	Streptobacillus moniliformis
สัมผัสสัตว์เลื้อยคลาน	Salmonella spp.
สัมผัสกับดิน	Clostridium spp.
สัมผัสกับน้ำจืด	Aeromonas hydrophilo
สัมผัสกับน้ำเค็ม	V. vulnificus (อาจพบ hemorrhagic blebs)
สัมผัสกับสัตว์น้ำ	Edwardsiella tarda
สัมผัสกับปลา หรือผู้มีอาชีพเตรียมเนื้อสด	Erysipelothrix rhusiopathiae (มีรอยโรคที่ผิวหนังเฉพาะ เรียกว่า erysipeloid เป็นผื่นนูนสีม่วง และเจ็บ)
ผู้ฉีดยาเสพติดเข้าหลอดเลือด	S. aureus, P. aeruginosa

 

LRINEC SCORE

LRINEC (Lab risk indicator for necrotizing fasciitis) เป็นเป็นเครื่องมือในการพยากรณ์โรคจากผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ ในผู้ที่มีสงสัยการวินิจฉัย Necrotizing fasciitis (NF) แบ่งระดับคะแนนเป็น 3 ระดับ คือ low (<6), medium (6-7) และ high (ตั้งแต่ 8 ขึ้นไป) โดยคาดว่ามีโอกาสเป็น NF น้อยกว่า 50%, 50-75% และมากกว่า 75% ตามลำดับ ทั้งนี้ ที่ระดับคะแนนตั้งแต่ระดับ 6 ขึ้นไป (medium และ high risk) ใช้เป็นเกณฑ์เบื้องต้นในการวินิจฉัยแยกโรค NF กับการติดเชื้อที่ผิวหนัง และเนื่อเยื่ออ่อนชนิดอื่นๆ และตัดสินใจการส่งต่อผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลที่มีความพร้อมด้าน intensive care และศัลยกรรมผ่าตัด debridement โดยเร็วที่สุดเพื่อป้องกันการเสียชีวิต

LRINEC scoring criteria

Variable	Value	Score
C-Reactive protein (mg/L)	≤150 >150	0 4
Total white blood cell count (cells/µL)	<15,000 15,000–25,000 >25,000	0 1 2
Hemoglobin (g/dL)	>13.5 11–13.5 <11	0 1 2
Sodium (mmol/L)	≥135 <135	0 2
Creatinine (mg/dL)	≤1.6 >1.6	0 2
Glucose (mg/dL)	≤180 >180	0 1

 

LRINEC risk assessment

Risk Category	LRINEC Points	Probability for Presence of NF
Low	≤5	<50%
Medium*	6–7	50–75%
High*	≥8	>75%

 

* ระดับคะแนน ≥6 ใช้เป็นเกณฑ์เบื้องต้นในการวินิจฉัยแยกโรค NF กับการติดเชื้อที่ผิวหนัง และเนื่อเยื่ออ่อนชนิดอื่นๆ มีค่าความไวในการวินิจฉัย (Sensitivity) 80-89% ความจำเพาะ (Specificity) 67-97% ค่า positive predictive value 57-92% และ negative predictive value 86-96%