MENINGITIS
Introduction
การอักเสบบริเวณเยื่อหุ้ม Pia และ Arachnoid ที่ห่อหุ้มสมองและไขสันหลังและเป็นที่อยู่ของน้ำไขสันหลัง (Subarachnoid space) สาเหตุเกิดได้ทั้งจาก infectious causes (ที่พบบ่อยคือไวรัส และแบคทีเรีย) และจาก non-infectious causes เช่นการบาดเจ็บ subarachnoid hemorrhage, chronic inflammatory disease (sarcoidosis) มะเร็ง
BACTERIAL MENIGITIS
CLINICAL
อาการสำคัญ
ไข้สูง ปวดศีรษะรุนแรง คอแข็งเกร็ง ซึม เกิดขึ้นได้จากทั้งเชื้อแบคทีเรีย ไวรัส และเชื้อรา ระยะแสดงอาการแสดงสัมพันธ์กับเชื้อก่อโรค
- Acute meningitis: ส่วนใหญ่มักเกิดจาก bacteria ส่วนน้อยเกิดจาก virus หรือ rickettsia การติดเชื้อจาก bacteria มีภาวะแทรกซ้อนรุนแรง ผู้ป่วยอาจเสียชีวิตได้ภายในไม่กี่ชั่วโมง
- Subacute or chronic meningitis: มักเกิดจาก TB หรือ fungus
ภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ
- Local complications: ได้แก่ hydrocephalus, arterial or venous infarction, abducens palsy, deafness, empyema, increased intracranial pressure, brain abscess, brain enema และ herniation
- Systemic complications: ได้แก่ septic shock, disseminated intravascular coagulation, และ hyponatremia จากภาวะ syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH)
COMMON PATHOGENS
COMMON PATHOGENS
Route of Entry
ส่วนใหญ่ผ่านทาง hematogenous spread ส่วนน้อยผ่านทางเนื้อเยื่อข้างเคียงที่ติดเชื้อ เช่นโพรงไซนัส และหูชั้นกลาง หรือจากอุบัติเหตุที่กระโหลกศีรษะและกระดูกสันหลัง หรือภาวะแทรกซ้อนหลัง neurosurgery เป็นต้น
Diagnostic Approaches
- แนวทางการวินิจฉัยแยกโรค พิจารณาจากลักษณะการแสดงอาการ
⇒ Acute meningitis: มักมีอาการอยู่ในช่วง 1-2 สัปดาห์
– ทำ lumbar puncture (LP) และส่งตรวจ cerebrospinal fluid (CSF) ร่วมกับส่งตรวจ blood glucose และ blood culture และให้ empirical treatment ทันที
– กรณีมีข้อห้าม LP เช่น papilledema ซึม ชัก แขนขาอ่อนแรง ภูมิคุ้มกันบกพร่อง หรือ signs of increased intracranial pressure ควรตรวจ imaging เช่น CT brain
⇒ Subacute or chronic meningitis: มักเกิดจาก TB หรือ fungus
– อาจพิจารณาส่งตรวจเพิ่มเติมก่อนพิจารณาเลือกยาต้านจุลชีพท่ีเหมาะสม - แนวทางการวินิจฉัยแยกโรคจากผลตรวจ CSF แสดงในตารางที่ CNS-01-01
ตารางที่ CNS-01-01: การวินิจฉัยแยกโรคจากผลตรวจ CSF
| Causative Pathogens | Cell diff | Protein | Glucose | Diagnostic test |
| Bacteria | N | ↑ | ↓ ↓ (CSF/Blood<50%) |
CSF gram, CSF/ blood culture |
| L. monocytogenes or partially treated bacteria | L (30%)
N (70%) |
↑ | ↓ ↓ | CSF/ blood culture |
| Rickettsia or M. pneumoniae | L | Normal/↑ | normal | Serology |
| TB | L | ↑↑↑ | ↓ | CSF AFB, PCR, culture |
| Fungus | L | ↑ | ↓ | CSF india ink, Ag, culture |
| Virus | L | Normal/↑ | normal | CSF PCR |
เชื้อแบคทีเรียก่อโรคที่พบบ่อย
- เชื้อแบคทีเรียที่พบบ่อย ได้แก่
⇒ Streptococcus pneumoniae
⇒ Group B Streptococcus
⇒ Neisseria meningitidis
⇒ Haemophilus influenzae
⇒ Listeria monocytogenes
⇒ Escherichia coli - เชื้อแบคทีเรียก่อโรคที่เป็นไปได้ตามกลุ่มอายุ:
⇒ Newborns: Group B Streptococcus, S. pneumoniae, L. monocytogenes, E. coli
⇒ Infants-young children: S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae, group B Streptococcus, M. tuberculosis
⇒ Teens-young adults: N. meningitidis, S. pneumoniae
⇒ Older adults: S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae, group B Streptococcus, L. monocytogenes - เชื้อแบคทีเรียก่อโรคที่เป็นไปได้ตามปัจจัยสาเหตุ (Predisposing factors):
ดูรายละเอียดในหัวข้อ TREATMENT ตารางที่ CNS-01-02 แสดงชนิดของเชื้อแบคทีเรียที่เป็นไปได้ตามปัจจัยสาเหตุ และแนวทางการใช้ยาต้านจุลชีพ empirical antibiotic
TREATMENTS
General Principle
- Antibiotics:
⇒ กรณีเข้าได้กับ acute bacterial meningitis และไม่ทราบชนิดของจุลชีพก่อโรคควรให้ empiric antibiotic regimen รักษาเชื้อแบคทีเรีย (ตารางที่ CNS-01-02 และ CNS-01-03) ปรับชนิดของยา antibiotics หลังทราบผลตรวจชนิดและความไวของเชื้อ - Corticosteroids:
⇒ แนะนำ steroid เฉพาะกรณีสงสัยการติดเชื้อ S. pneumoniae เนื่องจากช่วยลดความพิการ และอัตราตายได้ ยาที่แนะนำ dexamethasone 0.15 mg/kg iv q 6 hours เริ่มให้ 15-20 นาทีก่อนเริ่มยาต้านจุลชีพโดยให้เป็นเวลา 2-4 วัน
⇒ พิจารณาให้ steroid ร่วมด้วยกรณีมีข้อบ่งชี้อื่น เช่น brain edema, vasculitis
Empiric Antibiotic Regimens
ตารางที่ CNS-01-02 แนวทางการเลือกใช้ Empiric antibiotic พิจารณาตามปัจจัยเสี่ยง และชนิดของเชื้อแบคทีเรียก่อโรคที่เป็นไปได้
| ลักษณะผู้ป่วย | เชื้อจุลชีพก่อโรคที่สำคัญ | ยาต้านจุลชีพแนะนำ |
| ไม่มีโรคประจำตัว อายุ 16-50 ปี | S. pneumoniae, N. meningitidis | 3rd Cephalosporin +/- vancomycin* |
| ไม่มีโรคประจำตัวอายุมากกว่า 50 | S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, S. agalactiae, aerobic Gram-negative bacilli (GNB) | Ampicillin + 3rd Cephalosporin
+/- vancomycin* |
| หญิงมีครรภ์ หรือดื่มสุราเรื้อรัง | อาจเกิดจาก L. monocytogenes | Ampicillin + 3rd Cephalosporin
+/- vancomycin* |
| ได้รับสเตียรอยด์ หรือยากดภูมิ | อาจเกิดจาก L. monocytogenes, aerobic GNB |
Ampicillin + 3rd Cephalosporin +/- vancomycin* |
| Post-trauma meningitis | S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae | 3rd Cephalosporin +/- vancomycin* |
| Post-basilar skull fracture | S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae, S. pyogenes | 3rd Cephalosporin +/- vancomycin* |
| มีประวัติผ่าตัดทางสมองมีการใส่ drain น้ำไขสันหลัง | อาจเกิดจาก MRSA, coagulase negative staphylococci, aerobic GNB ใน รพ. เช่น P. aeruginosa, A. baumannii | Cefepime หรือ ceftazidime หรือ meropenem(4) + vancomycin |
| มีประวัติสัมผัสหมูดิบ หรือหูดับ | อาจเกิดจาก S. suis | PGS + 3rd Cephalosporin +/- vancomycin* |
| มีประวัติไรอ่อนกัด เข้าพงหญ้า | Rickettsial infection | Doxycycline หรือ Azithromycin |
* เนื่องจากอุบัติการณ์ของ Penicillin-resistant S. pneumoniae (PRSP) ในประเทศไทยยังค่อนข้างต่ำ จึงแนะนําให้ add vancomycin เฉพาะในรายที่มีความเสี่ยงของ PRSP ขนาดยา vancomycin 20-25 mg/kg IV then 15-20 mg/kg IV q 12 h
ตารางที่ CNS-01-03 Common IV Antibiotic Dosages for Acute Bacterial Meningitis*
| Antibiotics | Dosage | |
| Children > 1 month | Adults | |
| Ceftriaxone | 50 mg/kg every 12 hours | 2 g every 12 hours |
| Ceftriaxone | 50 mg/kg every 6 hours | 2 g every 4–6 hours |
| Ceftazidime | 50 mg/kg every 8 hours | 2 g every 8 hours |
| Cefepime | 2 g every 12 hours | 2 g every 8–12 hours |
| Ampicillin | 75 mg/kg every 6 hours | 2–3 g every 4 hours |
| Penicillin G | 4 million units every 4 hours | 4 million units every 4 hours |
| Nafcillin and oxacillin | 50 mg/kg every 6 hours | 2 g every 4 hours |
| Vancomycin† | 15 mg/kg every 6 hours | 10–15 mg/kg every 8 hours |
| Meropenem | 40 mg/kg every 8 hours | 2 g every 8 hours |
| Gentamicin and tobramycin† | 2.5 mg/kg every 8 hours | 2 mg/kg every 8 hours |
| Amikacin† | 10 mg/kg every 8 hours | 7.5 mg/kg every 12 hours |
| Rifampin | 6.7 mg/kg every 8 hours | 600 mg every 24 hours |
* For neonatal dosages, see table Recommended Dosages of Selected Parenteral Antibiotics for Neonates.
† Renal function should be monitored.
PREVENTION
Vaccination
ปัจจุบันมีวัคซีนที่สามารถป้องกันการติดเชื้อ bacterial meningitis จากเชื้อ 4 ชนิด
- Pneumococcal vaccine ป้องกันการติดเชื้อ S. pneumoniae
⇒ ปัจจุบันในประเทศไทยมี 2 ชนิดคือ
– Pneumococcal conjugate vaccine (PCV10, PCV13 และ PCV15) ครอบคลุมเชื้อ 10, 13 และ 15 สายพันธุ์ ที่เป็นสาเหตุของโรคติดเชื้อนิวโมคอคคัสชนิดรุนแรงในเด็กและผู้ใหญ่ และ
– Pneumococcal polysaccharide vaccine (PPSV23) ครอบคลุม 23 สายพันธุ์ ที่มักก่อให้เกิดโรคติดเชื้อนิวโมคอคคัสชนิดรุนแรง
⇒ ข้อบ่งชี้
– เด็กอายุน้อยกว่า 2 ปี ทุกราย: แนะนำให้ฉีด PCV10/13/15 โดยฉีดจำนวน 4 เข็ม ในเด็กอายุ 2, 4, 6 และ 12-15 เดือน
– ผู้สูงอายุ 65 ปีขึ้นไป หรือผู้ป่วยอายุ 19-64 ปีที่มีข้อบ่งชี้ได้แก่ COPD, chronic kidney disease, diabetes, cirrhosis, anatomic or functional asplenia และกลุ่มโรคที่มี severe immune suppressive หรือได้รับยากดภูมิคุ้มกันแนะนำให้ฉีด PCV15 ในผู้ที่ยังไม่เคยได้รับวัคซีนป้องกันโรคติดเชื้อนิวโมคอคคัสมาก่อน ตามด้วย PCV23 (ดูรายละเอียดเพิ่มเติมใน เอกสารแนบ) ..\..\1_Citations\Vaccine\vaccination adult.pdf - Haemophilus influenzae Type b (Hib) Vaccine ป้องกันการติดเชื้อจาก H. influenzae
⇒ ข้อบ่งชี้
– เด็กเล็ก: Hib vaccine dose is 0.5 mL IM ที่อายุ 2, 4, และ 6 เดือน ตามด้วย booster dose ที่อายุ 12-15 เดือน
– เด็กโต และผู้ใหญ่ anatomic or functional asplenia หรือให้ prophylaxis ก่อนตัดม้าม (elective splenectomy) ในผู้ที่ยังไม่เคยได้รับวัคซีนอย่างน้อย 14 วันก่อนผ่าตัด
– ผู้ป่วย hematopoietic stem cell transplantation: ให้ 3-dose regimen prophylaxis 6-12 เดือน หลัง transplantation แต่ละ dose ให้ห่างกัน ≥4 สัปดาห์ - Quadrivalent meningococcal vaccine ป้องกันการติดเชื้อจาก N. meningitidis
⇒ ยังไม่มีคำแนะนำให้การฉีดวัคซีนนี้ในคนไทย เนื่องจากวัคซีนที่มีอยู่ยังไม่ครอบคลุม serotype B meningococcal meningitis ที่มีในประเทศไทย อย่างไรก็ตามให้พิจารณาดังนี้
– ต้องเดินทางเข้าไปในพื้นที่ที่มีการระบาดเปนประจํา เช่นตะวันออกกลาง
– แนะนำการฉีดวัคซีนในผู้ป่วย Anatomic functional asplenia รวมทั้ง sickle cell disease (สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย ปี พ.ศ. 2661)
Chemoprophylaxis
- ข้อบ่งชี้การได้รับยาป้องกัน: ผู้มีประวัติสัมผัสผู้ป่วย ได้แก่ day care contacts หรือ medical personnel ที่สัมผัส oral secretions ของผู้ป่วย
- สูตรยาป้องกัน:
⇒ Meningococcal meningitis chemoprophylaxis: ข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้
– Rifampin 600 mg PO q 12h for 4 doses (for children > 1 month, 10 mg/kg; for children < 1 month, 5 mg/kg)
– Ceftriaxone 250 mg IM for 1 dose (for children < 15 years, 125 mg)
– Fluoroquinolone (ciprofloxacin หรือ levofloxacin 500 mg หรือ ofloxacin 400 mg) PO for 1 dose (เฉพาะผู้ใหญ่)
OTHER RESOURCES
References
1. ภิญโญ รัตนาอัมพวัลย์. Central Nervous System Infections. Handbook of Infectious Disease [Book Editors: รุจิภาส สิริจตุภัทร ภาคภูมิ พุ่มพวง วลัยพร วังจันดา]. 2nd. กรุงเทพมหานคร : สาขาวิชาโรคติดเชื้อและอายุรศาสตร์เขตร้อน ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล, 2021, pp. 209-214.
2. National Center for Immunization and Respiratory Diseases. Bacterial Meningitis. Centers for Disease Control and Prevention: Meningitis. [Online] July 15, 2021. [Cited: November 29, 2023.] https://www.cdc.gov/meningitis/bacterial.html.
3. J. Runde, Fatima Anjum and John W. Hafner. Bacterial Meningitis. National Library of Medicine, National Center for Biotechnology Information. [Online] August 8, 2023. [Cited: November 27, 2023.] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470351/.
4. ohn E. Greenlee. Acute Bacterial Meningitis. MSD Manual Professional version. [Online] November 2022. [Cited: November 29, 2023.] https://www.msdmanuals.com/professional/neurologic-disorders/meningitis/acute-bacterial-meningitis#:~:text=Acute%20bacterial%20meningitis%20is%20rapidly,given%20as%20soon%20as%20possible..
5. สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย. คำแนะนำการให้วัคซีนป้องกันโรค สำหรับผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ (Recommended Adult and Elderly Immunization Schedule). ฉบับปรับปรุง ปี พ.ศ. 2566. กรุงเทพมหานคร : s.n., พ.ศ. 2561.