URINARY TRACT INFECTIONS
Introduction
การติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะ (Urinary tract infections – UTI) เป็นเป็นหนึ่งในการติดเชื้อที่พบบ่อยที่สุด และเป็นเหตุผลหลักของการสั่งจ่ายยาปฏิชีวนะ การติดเชื้อเกิดจากการปนเปื้อนจากเชื้อที่ผิวหนังหรือทวารหนักทำให้เกิดการติดเชื้อบริเวณ urethra (urethritis) และ bladder (cystitis) หากการติดเชื้อลุกลามไปถึงไต (pyelonephritis หรือ renal abscess) หรือเข้าสู่กระแสเลือด (sepsis) จะมีความรุนแรงและเป็นอันตรายถึงชีวิต โดยเฉพาะในผู้ป่วยมีปัญหาภูมิคุ้มกัน หรือติดเชื้อจากแบคทีเรียดื้อต่อยาปฏิชีวนะ
CLINICAL
แบ่งตามตำแหน่งการติดเชื้อ
- Lower UTIs ได้แก่ cystitis, urethritis รวมถึง acute/chronic prostatitis
- Upper UTIs ได้แก่ acute pyelonephritis, renal abscess, pyonephrosis รวมถึง perinephric abscess
แบ่งตามภาวะผู้ป่วย
- Complicated UTIs คือ UTIs ที่มีปัจจัยเสี่ยงที่จะตอบสนองต่อการรักษาไม่ดี ได้แก่ ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง ภาวะการอุดกั้นทางเดินปัสสาวะ urinary retention ที่เกิดจาก neurological disease, renal failure, renal transplantation, ตั้งครรภ์ หรือ มี foreign bodies เช่น calculi หรือใส่สายสวนปัสสาวะ รวมทั้งการติดเชื้อดื้อยาที่รักษายาก หรือเชื้อรา
- Uncomplicated UTIs คือ UTIs ที่ไม่มีปัจจัยดังกล่าวเบื้องต้น มักตอบสนองต่อการรักษาดี
COMMON PATHOGENS
COMMON PATHOGENS
Community-acquired UTI:
- เชื้อก่อโรคที่พบบ่อยที่สุดคือกลุ่ม uropathogenic E. coli (UPEC)
- ในกลุ่ม uncomplicated UTIs: UPEC ตามด้วย K. pneumoniae, S. saprophyticus, E. faecalis, group B Streptococcus (GBS), P. mirabilis, P. aeruginosa, S. aureus และ Candida spp.
- ในกลุ่ม complicated UTIs: UPEC ตามด้วย Enterococcus spp., K. pneumoniae, Candida spp., S. aureus, P. mirabilis, P. aeruginosa และ GBS
Hospital-acquired UTI:
- มักพบในผู้ป่วยนอนโรงพยาบาลที่คาสายสวนปัสสาวะ หรือทำหัตถการทางเดินปัสสาวะ
- ส่วนใหญ่เกิดจาก Enterobacteriaceae (E. coli, K. Pneumoniae) อาจเป็รเชื้อ ESBL หรือ CRE (กรณีที่เคยได้รับ carbapenem)
- อาจเกิดจาก P. Aeruginosa, A. baumanni และ Enterococcus spp.
- กรณีเคยได้รับยา antibiotic มานาน อาจเกิดจากเชื้อ VRE หรือ เชื้อรา (Candida spp., Tricosporan spp.)
TREATMENTS
1. ACUTE UNCOMPLICATED CYSTITIS
2. ACUTE UNCOMPLICATED PYELONEPHRITIS
3. NOSSOCOMIAL UTIs
4. PROSTATITIS
5.INTRARENAL & PERINEPHRIC ABSCESS
1. ACUTE UNCOMPLICATED CYSTITIS
- Empiric therapy:
⇒ Nitrofurantoin microcrystal 100 mg PO tid/qid นาน 5 วัน (ห้ามใช้กรณี CrCl < 30 ml/min)
⇒ Fosfomycin 3 g PO single dose
⇒ 3rd generation cephalosporins: Cefixime 200 mg PO bid นาน 3-7วัน
⇒ Fluoroquinolone: Ciprofloxacin 250 mg PO bid นาน 3 วัน
(ใช้ในกรณีความเสี่ยงต่อการดื้อยาต่ำ)
2. ACUTE UNCOMPLICATED PYELONEPHRITIS
- Empiric therapy: ใช้ข้อมูล local antibiotic susceptibility ในการเลือก:
⇒ Aminoglycoside Gentamycin 240 mg IV od นาน 7-10 วัน (ระวังภาวะไตบกพร่อง)
⇒ 3rd generation cephalosporins: Ceftriaxone 2 g IV od นาน 10-14วัน
⇒ Fluoroquinolone Ciprofloxacin 400 mg IV q 12 h นาน 7 วัน - หากตอบสนองดี พิจารณาเปลี่ยนเป็นยากิน
- หากไม่ตอบสนองภายใน 72 ชั่วโมง ควรหาสาเหตุเพิ่มเติม
3. NOSSOCOMIAL UTIs
- Empiric therapy: พิจารณาตามความเสี่ยงของผู้ป่วย และ antibiogram ของโรงพยาบาล
⇒ กรณีสงสัย ESBL+ Enterobacteriaceae: Ertapenem 1 g IV od
⇒ กรณีมีความเสี่ยง P.aeruginosa ร่วมด้วย: Piperacillin/tazobactam 4.5 g IV q 6 h
⇒ กรณีสงสัย CRE: Aminoglycoside เช่น amikacin 750 mg IV od - ปรับเปลี่ยนยาตามผลเพาะเชื้อ
- หากตอบสนองดีให้ยานานประมาณ 10-14 วันหาก และพิจารณาเปลี่ยนเป็นยากิน
- หากไม่ตอบสนองภายใน 72 ชั่วโมง ควรหาสาเหตุเพิ่มเติม
4. PROSTATITIS
- Acute prostatitis with STD risk
⇒ Ceftriaxone 250 mg IM single dose + doxycycline 100 g PO bid นาน 10 วัน - Acute prostatitis without STD risk
⇒ อาการรุนแรง: Ciprofloxacin 400 mg IV q 12h ตามด้วย 500 mg PO bid นาน 10-14 วัน เมื่อดีขึ้น
⇒ อาการไม่รุนแรง: Cotrimoxazole (400/80) 2 tab PO bid นาน 10-14 วัน ถ้า
⇒ ในบางรายอาจต้องให้ยา 4-6 สัปดาห์ - Chronic prostatitis
⇒ ให้ยาเหมือน acute prostatitis without STD risk โดยพิจารณาตามความไวของเชื้อ อาจต้องให้ยานานถึง 3 เดือน
OTHER RESOURCES
References
[1] ภิญโญ รัตนาอัมพวัลย์, “Urinary Tract Infections,” in Handbook of Infectious Disease , 2 ed., สาขาวิชาโรคติดเชื้อและอายุรศาสตร์เขตร้อน ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล, 2021, pp. 163-167. ISBN 978-616-443-547-6.
[2] Centers for Disease Control and Prevention, “Urinary Tract Infection,” [Online]. Available: https://www.cdc.gov/antibiotic-use/uti.html#:~:text=UTIs%20are%20common%20infections%20that,is%20another%20type%20of%20UTI.. [Accessed 27 November 2023].
[3] Ana L. Flores-Mireles,* Jennifer N. Walker,* Michael Caparon, and Scott J. Hultgren, “Urinary tract infections: epidemiology, mechanisms of infection and treatment options,” J Glob Infect Dis, vol. 10, no. 3, p. 117–118, 2018 Jul-Sep.