SURGICAL PROPHYLAXIS
PATHOGEN-SPECIFIC
[seopress_breadcrumbs]

INTRA-ABDOMINAL ABSCESSES

Introduction

Intra-abdominal abscess เป็นหนึ่งในกลุ่มโรคภาวะวิกฤติ (serious medical condition) ที่ต้องได้รับวินิจฉัยและรักษาอย่างเหมาะสมและรวดเร็ว ในบทนี้ จะเน้นตำแหน่งเกิดโรคที่สำคัญได้แก่ ตับ (Liver abscess) ม้าม (Splenic abscess) และ ไต (Intrarenal/Perinephric abscess) ที่มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง ได้แก่การติดเชื้อในกระแสเลือด (Sepsis) และการทำงานของอวัยวะภายในล้มเหลว (organ failure) ตามมา

CLINICAL

โดยทั่วไป Intra-abdominal abscess แบ่งได้เป็น 3 กลุ่มตามตำแหน่งการติดเชื้อ

  1. Intra-Peritoneal Abscess
    การติดเชื้อและเกิดฝีที่ตำแหน่ง peritoneal cavity (ช่องว่างระหว่างอวัยวะในช่องท้อง) เรียกอีกอย่างหนึ่งว่า Non-visceral abscess
  2. Retroperitoneal Abscess
    การติดเชื้อและเกิดฝีที่ตำแหน่ง retroperitoneal region (ช่องว่างระหว่าง posterior abdominal wall และ peritoneum) ได้แก่การติดเชื้อที่ไต หรือตับอ่อน
  3. Visceral Abscess
    การติดเชื้อและเกิดฝีที่อวัยวะในช่องท้อง ส่วนใหญ่พบที่ตับ และม้าม

COMMON PATHOGENS

Intra-abdominal abscess ส่วนใหญ่เกิดขึ้นเชื้อโรคที่แพร่ผ่านทางเลือดหรือน้ำเหลือง ส่วนน้อยเกิดจาก secondary complication ของหัตถการเช่น การผ่าตัด หรืออุบัติเหตุ เชื้อก่อโรคที่พบบ่อย ได้แก่

  • Bacteria: coli, K. pneumoniae, B. fragilis, Streptococcus, S. aureus
  • Parasites: Entamoeba histolytica และ Echinococcus granulosus
  • Fungi: Candida และ Aspergillus

ดูรายละเอียดเชื้อก่อโรคตามตำแหน่งอวัยวะที่สำคัญได้แก่ Liver abscess, Splenic abscess และ Intrarenal/Perinephric abscess ในบท TREATMENT

TREATMENTS

การรักษาพิจารณาตามการวินิจฉัยแยกโรคตามตำแหน่งการติดเชื้อ

  • LIVER ABSCESS
  • SPLENIC ABSCESS
  • INTRARENAL & PERINEPHIC ABSCESS

LIVER ABSCESS

Liver abscess แบ่งตามสาเหตุเป็น Pyogenic liver abscess และ Amoebic liver abscess ผู้ป่วยมีอาการคล้ายๆกัน คือไข้สูงหนาวสั่น ไข้เป็นระยะๆ มีการเจ็บชายโครงขวา กดเจ็บ อาจมีตับโต หรือหากฝีไปกดเบียดทางเดินน้ำดีอาจมีตัวตาเหลืองได้ การตรวจวินิจฉัยใช้ประวัติร่วมกับ ultrasound และใช้ CT หรือ MRI ในการแยกโรคจากมะเร็งตับ หรือมะเร็งท่อน้ำดี หากไม่ได้รับการรักษาที่ถูกต้อง ผู้ป่วยอาจมีอันตรายถึงชีวิตได้ อัตราตายประมาณ 10-30%

แนวทางการรักษา Pyogenic liver abscess

CLINICAL

ติดเชื้อผ่านทางระบบท่อน้ำดี การติดเชื้อในกระแสเลือด (Bacteremia ผ่าน hepatic artery หรือ portal vein) หรือลุกลามจากอวัยวะข้างเคียงที่ติดเชื้อทะลุเข้าสู่ตับโดยตรง หรือ secondary จาก trauma ผู้เสี่ยงต่อการติดเชื้อ ได้แก่ผู้ป่วยเบาหวาน ตับแข็ง อายุมาก มีภูมิต้านทานบกพร่อง ใช้ยาลดกรด ผ่าตัดเปลี่ยนตับ หรือมีโรคเกี่ยวกับท่อน้ำดี

PATHOGENS

Enteric Gram-negative rods (E. coli และ K. pneumoniae), Burkholderia pseudomallei, anaerobes (B. fragilis), Gram positive cocci (Streptococci spp., และ S. aureus)

ข้อสังเกตุ:

  • ติดเชื้อผ่านระบบท่อน้ำดี: กลุ่ม enteric gram-negative rods
  • ติดเชื้อจากอวัยวะข้างเคียงที่ติดเชื้อ: มักพบมากกว่า 1 ชนิด และมักพบ anaerobes ร่วมด้วย
  • ติดเชื้อจาก bacteremia: ส่วนใหญ่เป็นชนิดเดียว ได้แก่กลุ่ม Gram positive cocci, enteric gram-negative rods และ gram-negative bacilli อื่นๆ (P. aeruginosa และ Salmonella spp.)
  • ในพื้นที่ endemic area มักพบเชื้อ B. pseudomallei
TREATMENT
  1. Drainage
  2. Empiric regimen: 3rd cephalosporins ร่วมกับ metronidazole
    • Cefotaxime 2.0 g IV q 8hr หรือ
      Ceftriaxone 0 g IV q 24hr
    • ร่วมกับ Metronidazole 500 mg IV q 8hr
    • ผู้ป่วยที่สงสัย B. pseudomallei: ให้ยาต่อไปนี้จนกว่าจะทราบเชื้อก่อโรค
      • Ceftazidime 50 mg/kg/dose (up to 2 g) IV q 6-8 hr หรือ
      • Meropenem 25 mg/kg/dose (up to 1 g) IV q 8 hr
  1. ระยะเวลา:
    • ประมาณ 4-6 สัปดาห์ ขึ้นกับผลการ drainage และการตอบสนองต่อยารักษาที่ทำให้อาการดีขึ้น
    • กรณีติดเชื้อ B. pseudomallei รักษานาน 20 สัปดาห์

แนวทางการรักษา Amoebic liver abscess

CLINICAL

เชื้อ amoeba ที่อาศัยอยู่ในลำไส้ใหญ่ ทำให้เกิดแผลในลำไส้ใหญ่ โดยตัวอ่อนหรือ trophozoite สามารถเคลื่อนผ่านเข้าไปในกระแสเลือด ทำให้เกิดโรคฝีบิดในตับ ปอด หรือเยื้อหุ้มหัวใจได้

PATHOGENS

เชื้อบิดอะมีบา Entamoeba histolytica

TREATMENT
  1. Metronidazole 750 mg PO tid ระยะเวลา 7-10 วัน
  2. ผู้ป่วยที่ยังตรวจพบ histolytica ในอุจจาระ ควรให้ paramomycin ร่วมด้วย
  3. ไม่จำเป็นต้องเจาะระบายหนอง ยกเว้นฝีมีขนาดใหญ่มากที่ตับกลีบซ้าย เพราะอาจแตกเข้าช่องเยื่อหุ้มหัวใจได้ หรือมีภาวะแทรกซ้อน

SPLENIC ABSCESS

แนวทางการรักษา Splenic abscess

CLINICAL

ส่วนใหญ่เป็นการติดเชื้อผ่านกระแสเลือด (hematogenous spread) หรือแพร่จากการติดเชื้อบริเวณใกล้เคียง (เช่น diverticulitis, pancreatic abscess, subphrenic abscess เป็นต้น) ผู้ที่เสี่ยงต่อการติดเชื้อส่วนใหญ่เป็นผู้มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง ใช้ยาเสพติดชนิดฉีด หรือ hemoglobinopathy นอกจากนี้ พบเป็นภาวะแทรกซ้อนของ  infective endocarditis ประมาณ 5% ของผู้ป่วย

PATHOGENS

Common pathogens:

  • Streptococcus , S. aureus, Salmonella spp., และ E.coli

Immunocompromised:

  • Mycobacterium ( tuberculosis, M. avium complex), fungi (Candida spp., Aspergillus spp.)

Other:

  • พื้นที่ endemic มีโอกาสพบเชื้อ B. pseudomallei
TREATMENT
  1. Percutaneous drainage และ/หรือ splenectomy ร่วมกับ antibiotic
  2. Empiric regimen: High-dose parenteral broad-spectrum
    • Cefotaxime 2.0 g IV q 8hr หรือ
    • Ceftriaxone 2.0 g IV q 24hr
  3. ผู้ป่วยที่สงสัย pseudomallei: ให้ยาต่อไปนี้จนกว่าจะทราบเชื้อก่อโรค
    • Ceftazidime 50 mg/kg/dose (up to 2 g) IV q 6-8 hr หรือ
    • Meropenem 25 mg/kg/dose (up to 1 g) IV q 8 hr
  4. ปรับชนิดของยา antibiotics ตามผลเพาะเชื้อทันทีที่ทราบ
  5. ระยะเวลา: ขึ้นกับ underlying การตอบสนองต่อยารักษาโดยดูจากผลตรวจทางรังสีวิทยา

INTRARENAL & PERINEPHIC ABSCESS

แนวทางการรักษา Intrarenal & Perinephric abscess

CLINICAL
  • ส่วนใหญ่เกิดหลัง pyelonephritis เชื้อยลุกลามจาก medulla และ cortex เกิดเป็นฝีภายในเนื้อไต (intrarenal/cortical) ประมาณร้อยละ 10 จะเกิด rupture ทำให้การติดเชื้อลามออกนอก capsule เกิดเป็น perinephric abscess
  • ส่วนน้อยเกิดจากเชื้อที่ลุกลามมาจากการอวัยวะข้างเคียง เช่น liver, cervix, pancreas, gallbladder, appendix, small bowel Crohn’s disease หรือ vertebral osteomyelitis รวมทั้ง hematogenous seeding มักเกิดเป็น perinephric abscess ไม่มีพยาธิสภาพที่เนื้อไต
PATHOGENS
  • มากกว่า 50% เกิดจาก gram-negative bacilli ได้แก่ coli, Proteus spp. และ Klebsiella spp. ผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงได้แก่ ผู้สูงอายุ เบาหวาน urinary tract abnormalities หรือมี urinary obstruction
  • กรณี hematogenous seeding ส่วนใหญ่เกิดจาก S. aureus ผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงได้แก่ ผู้ใช้ยาเสพติดชนิดฉีดเข้าเส้น ผู้ป่วย valvular heart disease, endocarditis หรือได้รับการล้างไต
TREATMENT
  1. Antibiotics therapy ร่วมกับ percutaneous drainage หากจำเป็น
  2. Empiric antibiotics: High-dose parenteral broad-spectrum 3rd generation cephalosporin*
  3. ปรับชนิดของยา antibiotics ทันทีที่ทราบชนิดและความไวของเชื้อ โดยมีระยะเวลารักษาอย่างน้อย 2-3 สัปดาห์ ขึ้นกับ clinical และ abscess resolution

* กรณีที่การติดเชื้อที่สัมพันธ์กับ pyelonephritis ให้พิจารณาเลือกยา empiric regimens ที่เน้นครอบคลุมเชื้อกลุ่ม Enterobacteriaceae ส่วนกรณีการติดเชื้อสัมพันธ์กับ Staphylococcus bacteremia ให้พิจารณาเลือกยา empiric regimens ที่เน้นครอบคลุมเชื้อกลุ่ม S. aureus

OTHER RESOURCES

References

[1] Shyam Gelot and Engi Nakhla, “Intra-abdominal Infections in Adults,” US Pharm, vol. 41, no. 4, pp. HS5-HS12, 2016.
[2] Antimicrobial Subcommittee, University of Michigan, “Antimicrobial Subcommittee Approval: 1,” December 2022. [Online]. Available: chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://www.med.umich.edu/asp/pdf/adult_guidelines/Intra-ab_ADULT.pdf. [Accessed 19 November 2023].
[3] ธนิตา สุทธิชัยมงคล, “ฝีในตับที่เกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรีย,” สมาคมโรคตับแห่งประเทศไทยสมาคมโรคตับแห่งประเทศไทย Thai Association for the Study of the Liver (THASL), 7 มิถุนายน 2564. [Online]. Available: https://thasl.org/liver-abscess/. [Accessed 21 พฤศจิกายน 2566].
[4] วลัยพร วังจินดา, “Intra-abdominal Infections,” in Handbook of Infectious Disease, 2nd ed., Bangkok, สาขาวิชาโรคติดเชื้อและอายุรศาสตร์เขตร้อน ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล, 2564, pp. 159-162.
[5] Saran Lotfollahzadeh; George Mathew; Michael R. Zemaitis., “Splenic Abscess, National Library of Medicine, National Center of Biotechnology Information,” January 2023. [Online]. Available: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519546/#:~:text=Splenic%20abscesses%20are%20relatively%20uncommon,%2Dthird%20of%20the%20cases).. [Accessed 21 November 2023].
[6] Lawrence C. Madoff in Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases (Eighth Edition), “Splenic Abscess,” 2015. [Online]. Available: https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/spleen-abscess. [Accessed November 2023].
[7] Julian E Losanoff and Marc D Basson, “Splenic Abscess Treatment & Management,” 04 March 2022. [Online]. Available: https://emedicine.medscape.com/article/194655-treatment. [Accessed 25 November 2023].
[8] Chika N. Okafor and Elizabeth E. Onyeaso, “Perinephric Abscess, National Library of Medicine, National Center of Biotechnology Information,” 14 August 2023. [Online]. Available: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK536936/. [Accessed 25 November 2023].

M-04-GI-03 Visceral abscess Image
M-04-GI-03 Splenic abscess Image