PERITONITIS

แนวทางการรักษาตามลักษณะการติดเชื้อ

PRIMARY PERITONITIS

CLINICAL
ติดเชื้อของ ascites ที่แพร่ผ่านทางเลือดหรือน้ำเหลือง โดยไม่มีการแตกทะลุของอวัยวะในช่องท้อง ส่วนใหญ่พบในผู้ป่วย cirrhosis และ nephrotic syndrome รองลงมาคือ advance liver disease, GI hemorrhage, pelvic inflammatory disease และภูมิคุ้มกันบกพร่อง

COMMON PATHOGEN
Monomicrobial เชื้อชนิดเดียว ส่วนใหญ่เกิดจาก aerobic gram-negative enteric bacilli ได้แก่ E. coli และ K. pneumoniae ส่วนน้อยมีรายงานพบเชื้อ gram-positive cocci เช่น S. pneumoniae, Staphylococcus spp. และ Enterococcus spp. และเชื้อ m. tuberculosis ในผู้ป่วย disseminated tuberculosis

TREATMENT

• 3rd generation cephalosporins นาน 5 วัน
  Empirical Treatment: Cefotaxime 2g IV q 8h
  Alternative regimen: Ceftriaxone 1g IV once daily*
• กรณีที่ผู้ป่วยแพ้ยา penicillin อาจพิจารณาให้ยากลุ่ม fluoroquinolone
• หากมีติดเชื้อในกระแสเลือดร่วมด้วย ให้ยานาน 7-14วัน

* ไม่แนะนำให้ใช้ ceftriaxone เป็นยาตัวแรก สำหรับผู้ป่วยที่มี albumin ต่ำ เนื่องจากมีคุณสมบัติทางเภสัชวิทยาที่จำเป็นต้องจับโปรทีนในการออกฤทธิ์ ส่งผลให้การรักษาด้วยยา ceftriaxone อาจออกฤทธิ์ได้ไม่เต็มที่เมื่อเปรียบเทียบกับยา cefotaxime

SECONDARY PERITONITIS

CLINICAL
การติดเชื้อที่เป็นผลข้างเคียงจากการแตกทะลุของลำไส้หรืออวัยวะในช่องท้อง ที่พบบ่อยคือ appendicitis peptic ulcers หรือ colonic diverticulitis หรือเกิดจาก trauma เป็นต้น

COMMON PATHOGEN
Polymicrobial มากกว่า 1 ชนิด และเป็นเชื้อประจำถิ่นในทางเดินอาหาร
– Stomach: streptococci และ candida spp.
– Small bowel: enteric gram-negative bacilli, enterococci และ anaerobes
– Colon: anaerobes, enterococci และ aerobic gram-negative bacteria

TREATMENT

• ผ่าตัด เพื่อกำจัดแหล่งเชื้อโรคและป้องกันการเกิดซ้ำ
• Empirical Treatment:
  – Community-acquired: ครอบคลุมเชื้อ aerobic gram-negative bacilli,enteric gram-positive streptococci และ ครอบคลุม anaerobes กรณีมีการรั่วของ distal small bowel เป็นต้นไป หรือมีการรั่วของ proximal small bowel แต่มี obstruction หรือ ileus ร่วมด้วย โดยให้ 3rd generation cephalosporins ± metronidazole หรือ cefoxitin monotherapy
  – Hospital-acquired: ให้ meropenem หรือ imipenem หรือ piperacillin/tazobactam
• หากควบคุมแหล่งติดเชื้อได้หลังผ่าตัดให้ยานาน 4-7วัน

TERTIARY PERITONITIS

CLINICAL
การติดเชื้อของเยื่อบุช่องท้องที่เกิดต่อเนื่องหรือเป็นซ้ำ (persistent or recurrent infections) จากการรักษาที่ไม่หายขาด หรือเกิดในกลุ่ม immunocompromised patient มักเป็นการติดเชื้อในโรงพยาบาล และเกิดจากเชื้อที่อดื้อต่อยาต้านจุลชีพ ทำให้มีความรุนแรงและมีอัตราการเสียชีวิตสูงถึง 60%

COMMON PATHOGEN
Monomicrobial เชื้อชนิดเดียว ส่วนใหญ่เป็นเชื้อดื้อยาในโรงพยาบาล เช่น P. aeruginasa, A. baumanii, enterococci spp. หรือ อาจพบเชื้อรา

TREATMENT

• ผ่าตัด หรือใส่สายระบายสารน้ำติดเชื้อ เพื่อกำจัดแหล่งเชื้อโรคและป้องกันการเกิดซ้ำ
• Antibiotic: พิจารณาตามการดำเนินโรคของผู้ป่วย ยาที่เคยได้รับ และผลเพาะเชื้อก่อนหน้านี้ และพิจารณาปรับการรักษาตามผลการตรวจเพาะเชื้อจาก ascites
• ระยะเวลาขึ้นกับ severity และผลการกำจัดแหล่งเชื้อโรค อาจนานถึง 14 วันหากจำเป็น
• พิจารณา restoring immunological imbalance ตามความเหมาะสม

PERITONEAL DIALYSIS-ASSOCIATED PERITONITIS

CLINICAL
การติดเชื้อที่เกิดในผู้ป่วยที่มีสาย peritoneal catheter สำหรับการฟอกไต (peritoneal dialysis)ที่ เกิดจากการปนเปื้อนของแบคทีเรียที่ผิวหนังที่ทำให้เกิดโรคในระหว่างการใส่-เปลี่ยนสาย หรือการติดเชื้อที่บริเวณ exit-site หรือ tunnel infection เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยและร้ายแรงของ PD และเป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตในผู้ป่วย PD มากกว่า 15%

COMMON PATHOGEN
Monomicrobial เชื้อชนิดเดียว ส่วนใหญ่เป็น Gram-positive เช่น Coagulase-negative staphylococci, S. aureus หรือ Streptococci เชื้อที่อาจพบได้แต่น้อย ได้แก่ E. coli หรือ เชื้อรา Candida spp.

TREATMENT

• intraperitoneal antibiotic ได้แก่ cefazolin และ ceftazidime
• กรณี sepsis แนะนำให้ทาง IV*
• ข้อบ่งชี้เอาสายออก ได้แก่ ไม่ตอบสนองต่อการรักษา, การกลับมาเป็นซ้ำ และเกิดจากเชื้อรา

* พิจารณาสูตรยา Empirical regimen ครอบคลุม Gram-positive and Gram-negative organisms, รวม Pseudomonas spp. สำหรับ Gram-positive organism ให้พิจารณาจากข้อมูลความชุกและ susceptibility ของเชื้อที่พบในโรงพยาบาล (hospital-specific antibiogram) ทั้งนี้ พิจารณาเลือกใช้ first-generation cephalosporin หรือ vancomycin ตามความเหมาะสม สำหรับเชื้อ Gram-negative organism พิจารณาใช้ 3rd generation cephalosporin

แนวทางการรักษาตามการแปลผล ascites

Type of infection	Cells in ascites	Ascites bacterial culture	Treatment
Primary peritonitis
Spontaneous bacterial peritonitis (SBP)	Neutrophil count ≥250 cell/mm3	Positive (monomicrobial)	Antibiotic
Culture-negative neutrocytic ascites (CNNA)	Neutrophil count ≥250 cell/mm3	Nagative	Antibiotic
Monomicrobial non-neutrocytic bacterascites (MNB)	Neutrophil count <250 cell/mm3	Positive (monomicrobial)	If symptomatic: – Antibiotic – Observe or repeat abdominal paracentesis
Tuberculous peritonitis	Lymphocyte pleocytosis Protein >3 g/dl	Negative for bacteria (AFB/PCR/mycobacterial Culture may be positive)	Anti-TB agents
Secondary peritonitis
Secondary peritonitis	Neutrophil count ≥250 cell/mm3	Positive (Polymicrobial)	Antibiotic และ surgery
Peritoneal dialysis-associated peritonitis
Peritoneal dialysis-associated peritonitis	WBC >100/µl + PMN cells > 50%)	Positive (Monomicrobial)	Antibiotic – intraperitoneal – IV กรณี sepsis พิจารณาเอาสายออกถ้ามีข้อบ่งชี้