ACUTE UPPER RESPIRATORY TRACT INFECTION

การรักษาพิจารณาตามการวินิจฉัยแยกโรคตามตำแหน่งการติดเชื้อ

ACUTE RHINITIS (Common cold)
ACUTE SINUSITIS
ACUTE PHARYNGITIS/TONSILLITIS
ACUTE LARYNGITIS
ACUTE OTITIS MEDIA
Other URI

ACUTE RHINITIS (Common cold)

ลักษณะทางคลินิก

น้ำมูกไหล คัดจมูก อาจมีไข้ ไอ มีเสมหะ เจ็บคอ อาการมักหายเองภายใน 3-10 วัน

เชื้อก่อโรคที่พบบ่อย

ส่วนใหญ่เป็นเชื้อไวรัส
เชื้อไวรัสก่อโรคที่พบบ่อยได้แก่ rhinovirus (30-80%), influenza virus (10%), adenovirus (5%) และส่วนน้อยได้แก่ RSV, parainfluenza virus เป็นต้น

เกณฑ์วินิจฉัย

หากอาการต่อเนื่องไม่ดีขึ้นนาน >10 วัน ให้วินิจฉัยหาสาเหตุจากโรคภูมิแพ้ หรือภาวะติดเชื้อแบคทีเรียแทกซ้อน

การรักษา

รักษาตามอาการ ส่วนใหญ่เกิดจากเชื้อไวรัส จึงไม่จำเป็นต้องให้ยาปฏิชีวนะ

ACUTE SINUSITIS

ลักษณะทางคลินิก

ไข้ คัดจมูก ปวดศีรษะ ปวดแน่นจมูกข้างแก้ม หรือกลางหน้าฝาก การรับกลิ่นผิดปกติ เสียงแหบ ลมหายใจมีกลิ่น มักมีประวัติเป็นหวัดหรือภูมิแพ้นำมาก่อน

เชื้อก่อโรคที่พบบ่อย

ส่วนใหญ่เกิดจากเชื้อไวรัส กรณี purulent sinusitis อาจเกิดจากเชื้อแบคทีเรีย
เชื้อแบคทีเรียพบบ่อยที่เป็นสาเหตุ purulent sinusitis หรือทำให้อาการรุนแรงและต่อเนื่องนานขึ้นหากไม่ได้รักษา ได้แก่ H. influenzae (30-40%), S. pneumoniae (30%), M. catarrhalis (15%), S. aureus, Streptococcus spp., anaerobes, และ gram negative bacteria

เกณฑ์วินิจฉัย

อาการเข้าข่าย bacterial infection ได้แก่:

• อาการต่อเนื่องไม่ดีขึ้นนาน >10 วัน
• อาการทรุดลงใน 3-4 วัน ได้แก่ไอ หรือ facial pain รุนแรงขึ้น
• มี purulent post-nasal discharge

การรักษา

ส่วนใหญ่ไม่จำเป็นต้องให้ยาปฏิชีวนะ
Recommended antibiotics: มีอาการเข้าข่ายการติดเชื้อแบคทีเรีย

• Amoxicillin/clavulanate (875/125) PO bid นาน 10 วัน
• Amoxicillin/clavulanate (2000/125) PO bid หรือ
• Levofloxacin 500 mg PO once daily
• Ceftriaxone 1-2 g IV q 12-24 h

กรณีแพ้ penicillin ให้ Doxycycline หรือ Levofloxacin

ACUTE PHARYNGITIS/TONSILLITIS

ลักษณะทางคลินิก

Sore throat ไข้ เจ็บคอ กลืนเจ็บ ต่อมน้ำเหลืองที่คอโต

เชื้อก่อโรคที่พบบ่อย

75-90% เกิดจากเชื้อ-ไวรัส ส่วนน้อย (5–10%) เกิดจากเชื้อแบคทีเรีย ที่พบบ่อยได้แก่ Group A beta-hemolytic streptococcal (GAS)
เชื้อไวรัสก่อโรคที่พบบ่อยได้แก่ adenovirus, Epstein-Barr virus (EBV), herpes virus ส่วนเชื้อแบคทีเรียก่อโรคที่พบบ่อย ได้แก่ S. pyogenes ซึ่งอยู่ในกลุ่ม group A Streptococcus (GAS) แบคทีเรียอื่นๆ ที่เป็นสาเหตุก่อโรคได้ ประกอบด้วย S. pneumoniae H. influenzae, N. gonorrhoeoe, C. diphtheriae, B. pertussis, C. pneumoniae, M. pneumoniae หรือเชื้อรา Candida spp.

เกณฑ์วินิจฉัย

ประวัติและอาการทางคลินิกที่ใช้เป็นแนวทางวินิจฉัยหาสาเหตุเบื้องต้น ประกอบด้วย:

•  มีน้ำมูก หรือไอ มักเกิดจากไวรัส
• ตรวจพบ exudate ควรนึกถึงเชื้อ S. pyogenes, EBV, N. gonorrhoeae, C. diphtheriae
• ตรวจพบ jugular vein thrombophlebitis ควรนึกถึงเชื้อ F. necrophorum (Lemierre syndrome – LS)
• มีอาการไอมาก หรือนาน ควรนึกถึงเชื้อ B. pertussis, C. pneumoniae, M. pneumoniae
• กรณีมี unsaved sex หรือติดเชื้อ HIV ควรนึกถึง N. gonorrhoeae, syphilis และ เชื้อราฉวยโอกาส

การรักษา

รักษาตามอาการ ไม่จำเป็นต้องให้ยาปฏิชีวนะ ยกเว้นมีอาการเข้าข่ายการติดเชื้อแบคทีเรีย
กรณีที่สงสัยการติดเชื้อจากแบคทีเรีย (เชื้อที่พบบ่อยคือ GAS) ให้ใช้ Modified Centor score ในการพิจารณาเกณฑ์การให้การรักษาด้วย antibiotics ต่อไปนี้

• First-line therapy:
  – Penicillin V 250 mg PO qid 10 วัน
  – Benzathine penicillin 1.2 mu IM single dose
  – Amoxicillin 500 mg PO bid หรือ 1000 mg PO od 10 วัน
• กรณีแพ้ penicillin
  – Cephalexin 500 mg PO bid 10 วัน
• กรณีแพ้ beta-lactam
  – Clindamycin 300 mg PO tid 10 วัน, หรือ
  – Macrolides: Clarithromycin 250 mg PO bid 10 วัน
  – Macrolides: Azithromycin 500 mg PO od 5 วัน

* ปัจจุบันพบอุบัติการณ์ GAS resistance to azithromycin และ clindamycin เพิ่มมากขึ้น

ACUTE LARYNGITIS

ลักษณะทางคลินิก

กล่องเสียงอักเสบเฉียบพลัน มีอาการไข้ ไอ เจ็บคอ กลืนเจ็บ เสียงแหบ (hoarseness) ไอแห้งๆ กรณีอาการรุนแรงจากการบวมของกล่องเสียงทำให้หายใจดัง (stridor) หายใจลำบาก เหนื่อย พบได้น้อยแต่อาจเกิดภาวะรุนแรงจนถึงขั้นอุดกั้นทางเดินหายใจได้

เชื้อก่อโรคที่พบบ่อย

ส่วนใหญ่เกิดจากเชื้อไวรัส รองลงมาคือเชื้อแบคทีเรีย
เชื้อไวรัสก่อโรคที่พบบ่อยได้แก่ rhinovirus, parainfluenza virus, RSV, adenovirus, coronavirus, และ influenza ส่วนเชื้อแบคทีเรียก่อโรคที่พบบ่อย ได้แก่ GAS, S. pneumoniae, H. influenzae และ M. catarrhalis vอาจพบเป็นอาการร่วมจาก measles, B. pertussis, chickenpox กรณีผู้ป่วย immunocompromised host อาจพบการติดเชื้อจาก M. tuberculosis, Candida spp., Histoplasma spp., cryptococcus spp.

เกณฑ์วินิจฉัย

กรณีมีอาการโดยไม่มีประวัติสัมผัสการติดเชื้อ อาจเกิดจากการใช้เสียงมากเกินไป หรือภาวะภูมิแพ้ หรือสาเหตุอื่นซึ่งควรวินิจฉัยหาสาเหตุจากโรคไม่ติดเชื้อที่อาจเกิดจาก gastroesophageal reflux disease มะเร็งกล่องเสียง เป็นต้น

การรักษา

ไม่จำเป็นต้องให้ยาปฏิชีวนะ ส่วนใหญ่เกิดจากเชื้อไวรัส หายได้เองใน 3-7 วัน การรักษาตามอาการ พักเสียง หลีกเลี่ยงการระคายเคืองจากแอลกอฮอล์ หรือบุหรี่ ให้ความชุ่มชื้นของช่องทางเดินหายใจ โดยใช้ steam Inhalation หรือ humidified air ช่วยในการระบายเสมหะ

อาจพิจารณาใช้ยาปฏิชีวนะในกรณีที่เป็นผู้ป่วย immunocompromised host และสงสัยการติดเชื้อแบคทีเรีย ดูแนวทางการใช้ยาปฏิชีวนะในหัวข้อ Acute pharyngitis / tonsillitis

ACUTE OTITIS MEDIA

ลักษณะทางคลินิก

ไข้ เจ็บหู หูอื้อ ตรวจพบ effusion ในหูชั้นกลาง อาจมีน้ำไหลจากหูหากมีแก้วหูทะลุ (Tympanic membrane/TM perforation) มักมีประวัติเป็นหวัดหรือภูมิแพ้นำมาก่อน

เชื้อก่อโรคที่พบบ่อย

ส่วนใหญ่เกิดจากเชื้อแบคทีเรีย ส่วนน้อยเกิดเจากเชื้อไวรัส หรือ co-infections
แบคทีเรียก่อโรคที่พบบ่อย (90-95%) ได้แก่ S. pneumoniae, H. influenzae และ M. catarrhalis เชื้อแบคทีเรียอื่นที่พบคือ S. pyogenes, S. aureus ส่วนไวรัสก่อโรคที่พบบ่อยได้แก่ RSV, coronaviruses, influenza viruses, adenoviruses, human metapneumovirus, and picornaviruses.

เกณฑ์วินิจฉัย

ผู้ป่วยมีอาการข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้ มีแนวโน้มเกิดจากเชื้อแบคทีเรีย

• เด็กอายุ < 2 ปี
• มีอาการรุนแรง ได้แก่มีหนองไหลออกจากหู
• เกิดอาการไข้ ปวดหู ตามหลังเป็นหวัดนานมากกว่า 72 ชั่วโมง

การรักษา

แนวทางการให้ยาปฏิชีวนะ กรณีเข้าข่ายการติดเชื้อแบคทีเรีย:

• First-line therapy:
  – high-dose amoxicillin 80-90 mg/kg/day เป็นเวลา 10 วัน
  – หากมีอาการรุนแรงหรือไม่ดีขึ้น: high-dose amoxicillin-clavulanate (90 mg/kg per day of amoxicillin + 6.4 mg/kg per day of clavulanate) in 2 divided doses
  – กรณีไม่สามารถ tolerate ต่อยา clavulanate (อาเจียน): ceftriaxone (50 mg/kg per day) IV หรือ IM เป็นเวลา 3 วัน
• กรณีแพ้ penicillin
  – ยากลุ่ม Macrolide:
  ⇒ Azithromycin 10 mg/kg once daily หรือ
  ⇒ clarithromycin 15 mg/kg per day in 2 divided doses
  – 2nd หรือ 3rd generation cephalosporins
  ⇒ cefdinir 14 mg/kg per day in 1 or 2 doses หรือ
  ⇒ cefpodoxime 10 mg/kg per day, once daily หรือ
  ⇒ cefuroxime 30 mg/kg per day in 2 divided doses

กรณีมี effusion ให้พิจารณา drainage ในผู้ป่วยที่มี TM perforation ควรใช้ ototopical antibiotics เช่น ofloxacin หยอดหูร่วมด้วย เพื่อให้ออกฤทธิ์ฆ่าเชื้อได้โดยตรง

Other URI

Nonspecific

ผู้ป่วยมีอาการไอไม่ดีขึ้นใน 10-14 วัน อาจสงสัย Chlamydophila spp., Mycoplasma

cough illness

spp., B.pertussis พิจารณาให้ยา macrolides หรือ doxycycline 10-14 วัน

Influenza

ให้ยาต้านไวรัสในผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงหรือผู้ที่มีอาการรุนแรง หรือผู้ที่จะแพร่เชื้อให้ผู้อื่นได้ง่าย Oseltamivir 75 mg PO bid นาน 5 วัน

ไม่ให้ยาต้านจุลชีพ ยกเว้นติดเชื้อแบคทีเรียแทรกซ้อน

หน้า link แสดงผลอื่นๆ สำหรับ page นี้

Modified Centor Criteria

Centor scoring: ใช้วิเคราะห์ความน่าจะเป็นที่ผู้ป่วย Acute pharyngitis (มีอาการไม่เกิน 3 วัน) จะเกิดจากเชื้อ group A Streptococcus (GAS) ที่ต้องได้รับยาปฏิชีวนะที่เหมาะสม

เกณฑ์ให้คะแนน: ให้ 1 คะแนนกรณีมีอาการดังต่อไปนี้

	ไม่ไอ
	ต่อมน้ำเหลืองที่คอโตและกดเจ็บ
	ไข้สูงกว่า 38 ° c
	Exudate tonsil
	อายุน้อยกว่า 15 ปี (กรณีอายุมากกว่า 44 ปี ติดลบ 1 คะแนน)

 

แนวทางการรักษา: ตาม Modified Centor score

 

คะแนน	โอกาสเป็น Streptococcal pharyngitis	Management
<1	< 10%	ไม่ตรวจเพิ่มเติมและไม่ยาต้านจุลชีพ
2	11-17%	พิจารณาตรวจ rapid antigen detection หรือ culture ก่อนให้ยาต้านจุลชีพ
3	28-35%
4 หรือ 5	52%	ให้ยาต้านจุลชีพ