URINARY TRACT INFECTIONS
Introduction
โรคติดเชื้อทางเดินปัสสาวะเป็นโรคของระบบทางเดินปัสสาวะในเด็กที่พบได้บ่อย ในผู้ป่วยเด็กเล็กอาจมีไข้สูงโดยไม่มีอาการจำเพาะ โดยแพทย์ต้องส่งตรวจปัสสาวะ จึงจะวินิจฉัยโรคติดเชื้อทางเดินปัสสาวะได้ ซึ่งการวินิจฉัยโรคที่รวดเร็ว และการดูแลรักษาโรคติดเชื้อทางเดินปัสสาวะที่เหมาะสม เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่ตามมา ได้แก่ แผลเป็นที่ไต, ความดันโลหิตสูง และโรคไตเรื้อรัง
CLINICAL
อาการทางคลินิก
พิจารณาตรวจหาโรคติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ ในกรณีต่อไปนี้
- มีไข้สูงไม่ทราบสาเหตุ (fever without localizing sign) โดยเฉพาะรายที่มีอายุต่ำกว่า 2 ปี
- มีอาการที่บ่งชี้ถึงโรคติดเชื้อทางเดินปัสสาวะโดยผู้ป่วยอาจมีไข้หรือไม่มีไข้ร่วมด้วยก็ได้ ได้แก่ ปัสสาวะแสบขัด ปัสสาวะลำบาก ปัสสาวะบ่อย ปัสสาวะไม่สุด กลั้นปัสสาวะไม่ได้ ร้องเวลาปัสสาวะ ปัสสาวะรดที่นอนที่มาเป็นภายหลัง (secondary enuresis) ปัสสาวะมีกลิ่นหรือสีผิดปกติ เช่น ขุ่น มีตะกอน มีเลือดปน
- มีอาการปวดหรือกดเจ็บที่บริเวณท้อง ท้องน้อย หลังหรือบั้นเอว
การตรวจวินิจฉัยโรคติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ
การเพาะเชื้อในปัสสาวะ ถือว่ามีความสำคัญที่สุดในการวินิจฉัยโรคติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ (gold standard) ทั้งเพื่อยืนยันการวินิจฉัย และการเลือกใช้ยาต้านจุลชีพ ควรเพาะเชื้อในปัสสาวะเมื่อ
- ผู้ป่วยเด็กเล็กที่มีไข้สูงไม่ทราบสาเหตุ ร่วมกับมีลักษณะป่วยหนัก (ill appearance) หรือจำเป็นต้องให้ยาปฏิชีวนะอย่างเร่งด่วน ให้เก็บปัสสาวะตรวจ urinalysis พร้อมกับการเพาะเชื้อปัสสาวะก่อนให้ยาปฏิชีวนะ
- ผู้ป่วยมีความผิดปกติจากการตรวจ urinalysis ได้แก่ pyuria: WBC >5 cells/high power field หรือ >10 cells/uL, positive leukocyte esterase, positive nitrite, การย้อมแกรมปัสสาวะ พบเชื้อแบคทีเรียมากกว่าหรือเท่ากับ 1 ตัว/oil power field
- ผู้ป่วยมีผล urinalysis เป็นปกติ แต่ไม่สามารถแยกโรคติดเชื้อทางเดินปัสสาวะได้แน่ชัด ควรส่งตรวจเพาะเชื้อในปัสสาวะ ก่อนให้การรักษาด้วยยาต้านจุลชีพทุกราย โดยเฉพาะผู้ป่วยทารกแรกเกิดและผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่อง
วิธีการเก็บตัวอย่างปัสสาวะสาหรับเพาะเชื้อและการแปลผลเพาะเชื้อ
- Suprapubic aspirationแนะนำให้ใช้ในเด็กอายุต่ำกว่า 2 ปี โดยเฉพาะเด็กชายที่มี phimosis หรือเด็กหญิงที่มี labial adhesion หรือผู้ป่วยที่ไม่สามารถทำ urethral catheterization ได้ หากผลเพาะเชื้อพบ uro-pathogen ไม่ว่าปริมาณเท่าใด ถือว่ามีการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ
- Urethral catheterization ใช้ได้ในเด็กอายุต่ำกว่า 3 ปี หรือเด็กที่ไม่สามารถควบคุมการถ่ายปัสสาวะ ถือว่ามีการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะเมื่อเพาะเชื้อได้มากกว่า 104 CFU/mL กรณีมีเม็ดเลือดขาวในปัสสาวะหรือมากกว่า 5´104 CFU/mL
- Clean-catch หรือ Midstream void ใช้ได้ในเด็กอายุเกิน 3 ปีที่สามารถควบคุมการถ่ายปัสสาวะได้แล้ว โดยถือว่ามีการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะเมื่อเพาะเชื้อได้มากกว่า 105 CFU/mL
COMMON PATHOGENS
COMMON PATHOGENS
สาเหตุของการติดเชื้อนอกโรงพยาบาล หรือในชุมชน (community-acquired UTI) ส่วนใหญ่ได้แก่แบคทีเรียชนิดแกรมลบ (E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp.) ส่วนน้อยเกิดจากแบคทีเรียชนิดชนิดแกรมบวก เช่น Enterococci spp. , Staphylococcus aureus
TREATMENTS
แนวทางการให้ยาต้านจุลชีพก่อนทราบผลเพาะเชื้อ
- ผู้ป่วยที่สงสัยภาวะติดเชื้อทางเดินปัสสาวะควรได้รับการรักษาทันทีโดยไม่รอผลเพาะเชื้อ เพื่อป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อน ควรให้ยาที่ครอบคลุมเชื้อสาเหตุที่พบบ่อย (Common pathogen) โดยอาศัยข้อมูลทางระบาดวิทยา และความไวของเชื้อต่อยาต้านจุลชีพ
- การเลือกยาจึงควรให้ยาที่ครอบคลุมเชื้อแบคทีเรียแกรมลบเป็นหลัก โดยจากข้อมูลความไวของเชื้อต่อยาในโรงพยาบาลในสังกัดสํานักการแพทย์ พบว่าเชื้อกลุ่มนี้มีอัตราการดื้อต่อยากลุ่ม Ampicillin, beta-lactam beta-lactamase inhibitor (BLBI) สูงขึ้น ดังนั้นจึงแนะนำให้ใช้ยากลุ่มอื่นได้แก่ third generation cephalosporins, aminoglycosides เป็นยากลุ่มแรกสำหรับการรักษาการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะที่มีประวัติติดเชื้อมาจากชุมชน
- กรณีการตรวจปัสสาวะย้อมแกรมพบเชื้อแกรมบวก พิจารณาให้ยา Ampicillin
แนวทางการให้ยาต้านจุลชีพหลังทราบผลเพาะเชื้อ
- เมื่อทราบผลเพาะเชื้อแล้ว ปรับยาตามความไวของเชื้อ โดยเลือกยาที่ออกฤทธิ์ครอบคลุมเท่าที่จำเป็น (less broad spectrum) และพิจารณาถึงผลข้างเคียงและวิธีการบริหารยาร่วมด้วย ทั้งนี้ ยาอื่นๆ ที่สามารถใช้ได้หากทราบผลต่อมาว่าเชื้อไวต่อยานั้นๆ เช่น Amoxicillin, Ampicillin, Amoxicillin-clavulanate, Co-trimoxazole
- ยากลุ่ม Fluoroquinolones ให้ใช้เฉพาะผู้ป่วยที่เชื้อก่อโรคไวต่อยานี้ และไม่สามารถหายาอื่นทดแทนได้ เช่น แพ้ยา ไม่มียารับประทานชนิดอื่นที่ไว เป็นต้น เนื่องจากเป็นยาที่มีผลข้างเคียงในเด็ก
- แนะนำให้ใช้ยาต้านจุลชีพชนิดฉีด (parenteral หรือ intramuscular) ในผู้ป่วยที่มีอาการหนัก ไข้สูง ภูมิคุ้มกันต่ำ สงสัยติดเชื้อในกระแสเลือด รับประทานไม่ได้ รวมทั้งผู้ป่วยเด็กที่มีอายุต่ำกว่า 3 เดือน สามารถให้ยาต้านจุลชีพชนิดฉีด จนกว่าไข้ลง 24-48 ชั่วโมง จึงเปลี่ยนเป็นยารับประทานตามความไวของเชื้อต่อยาต้านจุลชีพ โดยพิจารณาถึงผลข้างเคียงและวิธีการบริหารยาร่วมด้วย
ระยะเวลาในการให้ยาปฏิชีวนะ
- ระยะเวลาในการให้ยา ในผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะส่วนบน หรือผู้ป่วยที่มีไข้สูง ให้ยาต้านจุลชีพ รวม 7-14 วัน ในผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง ให้ยาต้านจุลชีพ รวม 3-5 วัน
ชนิดและขนาดของยาปฏิชีวนะ
| ขนาดยาต้านจุลชีพชนิดฉีดสำหรับรักษาโรคติดเชื้อทางเดินปัสสาวะในเด็ก | ||
| Third generation
Cephalosporins |
• Cefotaxime • Ceftriaxone |
100-150 mg/kg/day IV แบ่งให้ ทุก 6-8 ชั่วโมง 75 mg/kg/day IV ทุก 12-24 ชั่วโมง |
| Aminoglycoside | • Gentamicin • Amikacin |
5-7.5 mg/kg/day IV ทุก 24 ชั่วโมง 15 mg/kg/day IV ทุก 24 ชั่วโมง |
| Aminopenicillin | • Ampicillin | 100-200 mg/kg/day IV ทุก 6 ชั่วโมง |
| ขนาดยาต้านจุลชีพชนิดรับประทานสำหรับรักษาโรคติดเชื้อทางเดินปัสสาวะในเด็ก | ||
| BLBI* | Amoxicillin-Clavulanate | 30-50 mg/kg/day ของ Amoxicillin PO ทุก 12 ชั่วโมง |
| First generation
Cephalosporins |
Cephalexin | 50-100 mg/kg/day PO วันละ 4 ครั้ง |
| Third generation
Cephalosporins |
Cefixime Cefdinir |
8 mg/kg/day PO วันละ 1-2 ครั้ง
14 mg/kg/day PO วันละ 1-2 ครั้ง |
| Sulfonamide | Trimethoprim-Sulfamethoxazole (Cotrimoxazole) |
6-12 mg/kg/day ของ TMP PO วันละ 2 ครั้ง |
* BLBI: β-lactam-β-lactamase inhibitor
OTHER RESOURCES
References
[1] คณะกรรมการผู้เชี่ยวชาญอนุสาขาวิชาโรคไตเด็ก และชมรมโรคไตเด็กแห่งประเทศไทย, “การดูแลรักษาผู้ป่วยโรคติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ,” in แนวทางเวชปฏิบัติโรคติดเชื้อทางเดินปัสสาวะในผู้ป่วยเด็กอายุ 2 เดือนถึง 5 ปี พ.ศ. 2565 (Clinical Practice Guideline for Urinary Tract Infection in Children Aged 2 Months to 5 Years), กรุงเทพมหานคร, ชมรมโรคไตเด็กแห่งประเทศไทย ราชวิทยาลัยกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย, 2566, pp. 24-28.
[2] Kenneth B Roberts (Subcommittee on Urinary Tract Infection, Steering Committee on Quality Improvement and Management), “Urinary tract infection: clinical practice guideline for the diagnosis
and management of the initial UTI in febrile infants and children 2 to 24 months,” Pediatrics, vol. 128, no. 3, pp. 595-610, Sep 2011.