PROPHYLAXIS ANTIBIOTIC IN PEDIATRIC SURGERY
Introduction
การให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อจากการผ่าตัดในผู้ป่วยเด็ก มีเป้าหมายเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดการติดเชื้อบริเวณที่ตำแหน่งแผลผ่าตัดภายหลังการผ่าตัด (surgical site infection)
CLINICAL
GENERAL PRINCIPLE
- การติดเชื้อแผลผ่าตัด (surgical site infection: SSI) เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้ประมาณร้อยละ 2 ของการผ่าตัด ทำให้จำนวนวันนอนโรงพยาบาลและความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตของผู้ป่วยเพิ่มขึ้น
- ปัจจัยแห่งความสำเร็จของการให้ยาปฏิชีวนะอย่างเหมาะสมได้แก่ กระบวนการให้ความรู้และกำกับติดตามการปฏิบัติตามแนวทางนี้แก่ศัลยแพทย์และทีมสหสาขาวิชาชีพที่เกี่ยวข้องเพื่อสร้างความเข้าใจและตระหนักถึงความสำคัญของการป้องกันการติดเชื้อ
- แนะนำการให้ยาปฏิชีวนะก่อนเริ่มการผ่าตัดในหัตถการที่มีความเสี่ยงปานกลางถึงความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อ หรือหัตถการที่การติดเชื้อส่งผลให้เกิดภาวะแทรกซ้อนระยะยาวตามมา เช่น การปลูกถ่ายอวัยวะเทียมในการผ่าตัดหัวใจ
- การผ่าตัดที่มีข้อบ่งชี้จากการติดเชื้อของอวัยวะภายใน เช่น ไส้ติ่งแตก การให้ยาปฏิชีวนะมีจะวัตถุประสงค์ในการรักษามากกว่าการป้องกันการติดเชื้อ
- การใช้ยาปฏิชีวนะที่ไม่เหมาะสมส่งผลให้ค่ารักษาเพิ่มขึ้น เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดผลข้างเคียงจากยา และโอกาสการเกิดเชื้อดื้อยา
- หลักฐานเชิงประจักษ์ที่สนับสนุนคำแนะนำการให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อจากการผ่าตัดในเด็กมีน้อย คำแนะนำส่วนใหญ่จึงเป็นไปในแนวทางเดียวกับคำแนะนำในผู้ใหญ่
COMMON PATHOGENS
INDICATIONS
การให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อให้พิจารณาจากลักษณะความเสี่ยงต่อการติดเชื้อของแผลผ่าตัดดังนี้
1. แผลสะอาด (clean wound)
- แผลผ่าตัดที่มีการเตรียมการล่วงหน้า (elective surgery) โดยแผลผ่าตัดไม่ได้ผ่าผ่านเนื้อเยื่อที่มีการอักเสบหรือติดเชื้อ ไม่ผ่านระบบทางเดินหายใจ ทางเดินอาหาร ทางเดินปัสสาวะและระบบสืบพันธุ์ ระหว่างทำหัตถการที่ไม่มีละเมิดมาตรการปลอดเชื้อ (break in aseptic technique) มีการเย็บปิดแผลหลังผ่าตัด (primary closure) โดยไม่ใส่ท่อระบายหรือระบายแบบเปิด (open drainage)
- บาดแผลกลุ่มนี้มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อต่ำ (น้อยกว่าร้อยละ 1) การให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อไม่พบว่าได้ประโยชน์ ยกเว้นกรณีที่การติดเชื้ออาจส่งผลให้เกิดภาวะแทรกซ้อนระยะยาว เช่น การผ่าตัดใส่อวัยวะเทียม (การปลูกถ่ายลิ้นหัวใจหรือผ่าตัดเปลี่ยนข้อ) การผ่าตัดเปิดหัวใจเพื่อแก้ไขความผิดปกติทางกายวิภาค การผ่าตัดเปิดช่องท้องในทารกแรกเกิด และการผ่าตัดระบบประสาทและสมอง
2. แผลสะอาด-ปนเปื้อน (clean-contaminated wound)
- แผลผ่าตัดที่เปิดผ่านระบบทางเดินหายใจ ทางเดินอาหาร ทางเดินปัสสาวะ หรือระบบสืบพันธุ์ โดยมีการป้องกันไม่ให้เกิดการปนเปื้อนรุนแรงได้ ซึ่งรวมการผ่าตัดเร่งด่วนฉุกเฉินที่ทำในหัตถการปราศจากเชื้อ
- ความเสี่ยงของการติดเชื้อหลังผ่าตัดกลุ่มนี้ ในภาพรวมพบได้ประมาณร้อยละ 3-15 ข้อบ่งชี้ในการให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันแผลติดเชื้อในเด็กของหัตถการที่ก่อให้เกิดบาดแผลกลุ่มนี้ มีดังนี้
– หัตถการของทางเดินอาหารทุกชนิดที่ก่อให้เกิดการอุดกั้น เมื่อผู้ป่วยได้รับยากลุ่ม H2 receptor antagonists หรือ proton pump inhibitor หรือในผู้ป่วยที่มีวัสดุถาวร (permanent foreign body) อยู่ในระบบทางเดินอาหาร
– การผ่าตัดทางเดินน้ำดี ตัวอย่างเช่น การอุดกั้นทางเดินน้ำดีจากนิ่ว
– การผ่าตัดระบบทางเดินปัสสาวะ หรือการใส่เครื่องมือในผู้ป่วยที่พบแบคทีเรียในปัสสาวะ (bacteriuria) หรือมีการอุดกั้นทางเดินปัสสาวะ (obstructive uropathy)
3. แผลปนเปื้อน (contaminated wound)
- แผลผ่าตัดที่มีความเสี่ยงต่อการปนเปื้อนเชื้อแบคทีเรีย หรือบาดแผลสดเปิดที่มีการละเลยกระบวนการปราศจากเชื้อ หรือพบการรั่วไหลในระบบทางเดินอาหารที่เห็นด้วยตา การผ่าตัดเปิด
- อวัยวะภายในเพื่อแก้ไขความพิการแต่กำเนิดในทารกแรกเกิด บาดแผลทะลุ (penetrating trauma) ที่เกิดขึ้นใหม่ๆ ไม่เกิน 4 ชั่วโมง การเปิดแผลผ่าตัด (incision) ที่มีการอักเสบเฉียบพลันไม่เป็นหนอง (acute non-purulent inflammation)
- ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อของบาดแผลกลุ่มนี้พบประมาณร้อยละ 15 การให้ยาปฏิชีวนะป้องกันการติดเชื้อเพื่อทำหัตถการในบาดแผลกลุ่มนี้มีความเหมาะสม โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีการอักเสบเฉียบพลันไม่เป็นหนองหรือการอักเสบของอวัยวะภายใน เช่น ไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลันที่ไม่ทะลุ ถุงน้ำดีอักเสบ
- ในกรณีที่การอักเสบนั้นมีการดำเนินโรคต่อเนื่องจนเกิดการติดเชื้อแบคทีเรีย ให้พิจารณาปรับการให้ยาปฏิชีวนะจากเพื่อป้องกันเป็นเพื่อการรักษา
4. แผลสกปรกและแผลติดเชื้อ (Dirty and infected wound)
- แผลผ่าตัดผ่านบาดแผลทะลุที่เกิดขึ้นเกิน 4 ชั่วโมง บาดแผลที่พบเนื้อตาย มีลักษณะทางคลินิกของการติดเชื้อ บาดแผลทะลุของอวัยวะภายใน (เช่น ไส้ติ่งแตก) กระดูกหักที่มีบาดแผลเปิด (compound fracture) บาดแผลฉีกขาดจากการถูกสัตว์หรือมนุษย์กัดนานกว่า 12 ชั่วโมง
- การให้ยาปฏิชีวนะมีวัตถุประสงค์ในการรักษามากกว่าเพื่อป้องกัน อัตราการติดเชื้อในบาดแผลกลุ่มนี้สูงถึงร้อยละ 40 การเลือกยาปฏิชีวนะหลังการผ่าตัดให้พิจารณาจากผลการแยกเชื้อที่ได้ก่อนผ่าตัด
TREATMENTS
ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS RECOMMENDATIONSPATHOGENS
หลักการสำคัญของการใช้ปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อจากการผ่าตัดในผู้ป่วยเด็ก
ระยะเวลาที่เหมาะสมในการเริ่มยาปฏิชีวนะ
การให้ยาปฏิชีวนะอย่างมีประสิทธิภาพจะเกิดขึ้นเมื่อให้ยาถูกชนิดและให้ในระยะเวลาที่เหมาะสมโดยมีจุดประสงค์ให้ระดับยาในเนื้อเยื่อสูงเพียงพอในการลดจำนวนแบคทีเรียคือภายใน 1-2 ชั่วโมงก่อนลงมีด จึงจะลดความเสี่ยงของการติดเชื้อได้ สำหรับยาปฏิชีวนะที่ใช้เวลายาวนานในการออกฤทธิ์ เช่น glycopeptides (vancomycin) หรือ fluoroquinolone ควรเริ่มยาภายใน 120 นาทีก่อนลงมีด
ช่วงเวลาและขนาดในการให้ยาปฏิชีวนะ
ขนาดของยาปฏิชีวนะในเด็กให้คำนวณตามน้ำหนัก โดยที่ขนาดสูงสุดไม่เกินขนาดสูงสุดในผู้ใหญ่ โดยทั่วไปการให้ยาเพียงครั้งเดียวเพียงพอในการป้องกันการติดเชื้อโดยระยะเวลาในออกฤทธิ์ของยาไม่ควรเกิน 24 ชั่วโมงหลังการทำหัตถการ การให้ยาเพิ่มระหว่างการผ่าตัดอาจมีความจำเป็นกรณีที่ระยะเวลาของการผ่าตัดนานเกินกว่า 2 เท่าของค่าครึ่งชีวิตยา หรือพบการเสียเลือดมากระหว่างการผ่าตัด ( เช่น >1,500 มิลลิลิตรในผู้ใหญ่) ตัวอย่างเช่น cefazolin ควรให้ทุก 3-4 ชั่วโมงหากมีการผ่าตัดที่ยาวนานหรือในกรณีที่มีการเสียเลือดมาก การให้ยาปฏิชีวนะหลังการผ่าตัดไม่แนะนำในหัตถการสะอาดและหัตถการ สะอาด-ปนเปื้อนแม้มีการใส่สายระบาย (drain) ก็ตาม
ชนิดของยาปฏิชีวนะที่แนะนำให้ใช้
หลักการเลือกยาปฏิชีวนะ ให้พิจารณาจากชนิดของเชื้อแบคทีเรียก่อโรคที่อาจเป็นสาเหตุของการติดเชื้อระหว่างและหลังการทำหัตถการโดยใช้รูปแบบความไวของเชื้อ ร่วมกับความปลอดภัยและประสิทธิภาพของยาเพื่อประกอบการตัดสินใจ ไม่ควรเลือกยาปฏิชีวนะที่ออกฤทธิ์กว้างเกินไป ยาปฏิชีวนะที่แนะนำให้ใช้ในการผ่าตัดทั่วไป เช่น การผ่าตัดกระเพาะอาหาร ทางเดินน้ำดี ช่องอก (ที่ไม่ใช่การผ่าตัดหัวใจ) การผ่าตัดเส้นเลือด การผ่าตัดระบบประสาทและสมอง และหัตถการทางออร์โธปิดิกส์ ได้แก่ first-generation cephalosporin เช่น cephazolin หากพบความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อ MRSA ให้พิจารณาใช้ vancomycin แทน สำหรับการผ่าตัดลำไส้ใหญ่และทวารหนักต้องเลือกยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมเชื้อกลุ่ม aerobic และ anaerobic ซึ่งเป็นเชื้อประจำถิ่นในลำไส้
คำแนะนำในการเลือกยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อแผลผ่าตัดในหัตถการต่างๆ สรุปตามตารางที่ 1 แพทย์ผู้สั่งควรคำนึงถึงปฏิกิริยาระหว่างยา และผลข้างเคียงของยา และควรมีระบบการประเมิน กำกับติดตามการใช้ยาปฏิชีวนะอย่างเหมาะสม ในปัจจุบันไม่มีข้อมูลสนับสนุนการให้ยาปฏิชีวนะต่อเนื่องเพื่อป้องกันการติดเชื้อในผู้ป่วยที่ใส่สายสวน (invasive line, drain, catheter) หากสงสัยการติดเชื้อควรนำสายสวนเหล่านั้นออก
♦ ไม่ควรใช้ vancomycin ในการป้องกันการติดเชื้อเว้นแต่พิสูจน์ได้ว่ามี colonization ของเชื้อ MRSA ในผู้ป่วยหรือผู้ป่วยอาศัยอยู่ในพื้นที่ที่มีอุบัติการณ์ของการติดเชื้อ MRSA สูง เนื่องจาก vancomycin ไม่มีประสิทธิภาพเท่า cephazolin ในการป้องกันการติดเชื้อแบคทีเรียอื่น
การใช้ยาปฏิชีวนะในผู้ป่วยที่มีประวัติแพ้ penicillin พบการเลือกยาไม่เหมาะสมจากการขาดความเข้าใจกลไกการแพ้ยาทำให้ผู้ป่วยได้รับยาทางเลือกที่มีประสิทธิภาพต่ำในการป้องกันการติดเชื้อ สิ่งที่ควรพิจารณาคือ การแพ้ของผู้ป่วยเป็นการแพ้ชนิดรุนแรง (Anaphylaxis – IgE mediated reaction) จริงหรือไม่ และการแพ้ข้ามกลุ่มของ penicillin กับ cephalosporin ต้องพิจารณาจากลักษณะทางโครงสร้าง side chain ของยาแต่ละชนิด หากไม่แน่ใจควรปรึกษาผู้เชี่ยวชาญเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับยาในการป้องกันการติดเชื้อที่เหมาะสมที่สุด
ยาปฏิชีวนะที่แนะนำเพื่อป้องกันการติดเชื้อแผลผ่าตัดในหัตถการต่างๆ
Neonatal Surgery
Cardiac Surgery
Gastrointestinal/Abdominal Surgery
Genitourinary Surgery
Head and Neck Surgery
Neurosurgery
Eye Surgery
Orthopedic Surgery
Thoracic Surgery
Traumatic Wound
ตารางที่ 1 ยาปฏิชีวนะที่แนะนำเพื่อป้องกันการติดเชื้อจากการผ่าตัดในเด็ก
| ชนิดของหัตถการ | แบคทีเรียที่อาจก่อโรค | ยาปฏิชีวนะที่แนะนำ |
Neonatal Surgery |
||
| อายุ ≤72 ชั่วโมง หัตถการหลักทุกชนิด |
Group B streptococci, Enteric gram-negative bacilli, Enterococci, Coagulase-negative staphylococci |
|
| อายุ >72 ชั่วโมง หัตถการหลักทุกชนิด |
พิจารณาเลือกยาปฏิชีวนะตามผลการเพาะเชื้อที่ colonization หรือเชื้อในโรงพยาบาล | |
Cardiac Surgery |
||
| หัตถการเกี่ยวข้องกับหัวใจ เช่น การปลูกถ่ายลิ้นหัวใจเทียม การใส่เครื่องกระตุ้นไฟฟ้าหัวใจ (pace maker) เครื่องช่วยการทำงานของหัวใจห้องล่าง (ventricular assist devices) |
S. epidermidis S. aureus, Corynebacterium species, Enteric gram-negative bacilli |
หรือ
|
Gastrointestinal/ Abdominal Surgery |
||
| การผ่าตัดหลอดอาหารและลำไส้ส่วน duodenum | Enteric gram-negative bacilli, Gram-positive cocci |
(เฉพาะความเสี่ยงสูง: หลอดอาหารอุดกั้น มีการลดลงของกรดในกระเพาะหรือการเคลื่อนที่ของทางเดินอาหาร |
| ทางเดินน้ำดี | Enteric gram-negative bacilli, Enterococci |
(ถุงน้ำดีอักเสบชนิดเฉียบพลัน มีตัวเหลืองจากการอุดกั้น นิ่วใน common duct, nonfunctioning gallbladder) |
| ลำไส้-ทวารหนัก-ไส้ติ่ง (ไม่ซับซ้อน ไม่ทะลุ) |
Enteric gram-negative bacilli, Enterococci, anaerobes (Bacteroides species) |
40 mg/kg (สูงสุด 2 g)
หรือ
|
| อวัยวะภายในแตก (ให้ยาปฏิชีวนะเพื่อรักษาไม่ใช่การป้องกันการติดเชื้อ) |
Enteric gram-negative bacilli, Enterococci, anaerobes (Bacteroides species) |
หรือ
หรือ
หรือ |
Genitourinary Surgery |
||
| การผ่าตัดทางเดินปัสสาวะ และระบบสืบพันธุ์ | Enteric gram-negative bacilli, Enterococci |
หรือ
|
Head and Neck Surgery |
||
| การผ่าตัดศีรษะและคอ
(ลงมีดผ่านช่องปาก หรือเนื้อเยื่อคอหอย) |
Anaerobes, Enteric gram-negative bacilli, S. aureus |
หรือ
หรือ
|
Neurosurgery |
||
| การผ่าตัดระบบประสาท และสมอง(ผ่าตัดเปิดกะโหลก การทำ ventricular หรือ intrathecal shunt) |
S. epidermidis, S. aureus |
หรือ กรณีสงสัยการติดเชื้อ MRSA หรือ MRSE พิจารณาใช้
|
Eye Surgery |
||
| การผ่าตัดตา | S. epidermidis, S. aureus, Streptococci, Enteric gram-negative bacilli, Pseudomonas species |
หยอดตาต่อเนื่องนาน 2–24 ชั่วโมง ก่อนการทำหัตถการ หรือ
หยอดตาต่อเนื่องนาน 2–24 ชั่วโมงก่อนการทำหัตถการ |
Orthopedic Surgery |
||
| การผ่าตัดออร์โธปิดิกส์
(การทำ internal fixation ในผู้ป่วยกระดูกหัก การปลูกถ่ายวัสดุ เช่น ข้อเทียม การผ่าตัดกระดูกสันหลังไม่ว่าจะมีการใช้วัสดุหรือไม่ก็ตาม) |
S. epidermidis, S. aureus |
หรือ กรณีสงสัยการติดเชื้อ MRSA หรือ MRSE พิจารณาใช้
|
Thoracic Surgery |
||
| การผ่าตัดช่องอก
(ที่ไม่ใช่การผ่าตัดหัวใจ) |
S. epidermidis, S. aureus, Streptococci Enteric gram-negative bacilli |
หรือ กรณีสงสัยการติดเชื้อ MRSA หรือ MRSE พิจารณาใช้
|
Traumatic Wound |
||
| การผ่าตัดแผลบาดเจ็บ
(เชื้อก่อโรคมีความหลากหลายขึ้นกับตำแหน่งของการบาดเจ็บและวัตถุที่ทำให้เกิดการบาดเจ็บ เช่น การทะลุจากอุบัติเหตุยานพาหนะ, การบาดเจ็บจากงานเกษตรกรรม) |
เชื้อที่ผิวหนัง: S. aureus, Group A Streptococci, S. epidermidis |
|
| กรณีที่มีการทะลุของอวัยวะภายใน: |
หรือ
หรือ
หรือ
|
|
OTHER RESOURCES
Reference
American Academy of Pediatrics. Antimicrobial prophylaxis in Pediatric surgery. In: Kimberlin DW, Barnett ED, Lynfield R, Sawyer MH, eds. Red Book: 2021 Report of the Committee on Infectious Diseases. Itasca, IL: American Academy of Pediatrics: 2021[1010-20].