SURGICAL SITE INFECTIONS
Introduction
Surgical site infection (SSI) เกิดขึ้นหลังการผ่าตัดในบริเวณที่ผ่าตัด ซึ่งอาจจะเกิดบริเวณตื้นเพียงชั้นผิวหนัง หรือระดับลึกไปที่บริเวณเนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง กล้ามเนื้อ หรืออวัยวะภายใน SSI ยังคงเป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้การรักษาในโรงพยาบาลนานขึ้น และรุนแรงถึงเสียชีวิต ทั้งนี้ พบเป็นประมาณร้อยละ 20 ของการติดเชื้อที่เกิดขึ้นในโรงพยาบาล (Hospital-acquired infections – HAI) ทั้งหมด โดยร้อยละ 75 ของ HAI ที่เสียชีวิต
CLINICAL
Diagnosis Criteria
การวินิจฉัยตามระดับของการติดเชื้อ (SSI Classification)
1. Superficial incisional SSI
มีข้อบ่งชี้ทั้ง 3 ข้อต่อไปนี้
(1) เกิดขึ้นภายใน 30 วันหลังการผ่าตัด (วันที่ 1 คือวันที่ทำผ่าตัด)
(2) มีการติดเชื้อเฉพาะที่ชั้นผิวหนังและเนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง
(3) มีลักษณะต่อไปนี้อย่างน้อย 1 อย่าง
- ตรวจพบเชื้อจุลชีพจากตําแหน่งผ่าตัดชั้นตื้นหรือเนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง (โดยเก็บสิ่งส่งตรวจแบบปราศจากเชื้อ หรือ aseptically-obtained specimen)
- ตําแหน่งผ่าตัดถูกเปิดโดยแพทย์หรือบุคคลอื่นทื่ได้รับมอบหมาย โดยไม่ได้ทําการตรวจหาเชื้อ ร่วมกับการที่ผู้ป่วยมีอาการต่อไปนี้อย่างน้อย 1 อย่าง ได้แก่ ปวด หรือกดเจ็บเฉพาะที่ (localized pain or tenderness) บวม (localized swelling) แดง (erythema) หรือ ร้อน (heat)
2. Deep incisional SSI
(1) เกิดการติดเชื้อภายในเวลา 30 วัน หรือ 90 วันหลังการผ่าตัด (วันที่ 1 คือวันที่ทำผ่าตัด) ขึ้นกับประเภทของการผ่าตัด (ดูตารางที่ 1)
(2) เกิดขึ้นกับเนื้อเยื่อชั้นลึก (เช่น ระดับชั้นพังผืดและกล้ามเนื้อ)
(3) มีลักษณะต่อไปนี้อย่างน้อย 1 อย่าง
- มีหนองออกจากตำแหน่งผ่าตัดชั้นลึก (fascia และ muscle)
- แผลผ่าตัดแยกเองหรือถูกเปิดแผลหรือดูดโดยแพทย์หรือบุคคลอื่นที่ได้รับมอบหมาย และตรวจพบเชื้อจุลชีพ ร่วมกับการที่ผู้ป่วยมีอาการต่อไปนี้อย่างน้อย 1 อย่าง ได้แก่ มีไข้ (BT ≥ 38˚C) หรือ ปวดหรือกดเจ็บเฉพาะที่
- พบฝีหรือหลักฐานอื่นที่แสดงการติดเชื้อในส่วนลึกของแผลผ่าตัด
3. Organ/space SSI
(1) เกิดการติดเชื้อภายในเวลา 30 วัน หรือ 90 วันหลังการผ่าตัด (วันที่ 1 คือวันที่ทำผ่าตัด) ขึ้นกับประเภทของการผ่าตัด
(2) การติดเชื้อเกิดขึ้นกับอวัยวะที่อยู่ลึกลงไปจากชั้นผังผืดหรือกล้ามเนื้อที่ถูกเปิดระหว่างการผ่าตัด
(3) มีลักษณะต่อไปนี้อย่างน้อย 1 อย่าง
- มีหนองออกจากท่อระบายที่ใส่ไว้ภายในอวัยวะ หรือช่องโพรงในร่างกาย
- ตรวจพบเชื้อจุลชีพจากของเหลวหรือเนื้อเยื่อในอวัยวะหรือช่องโพรงในร่างกาย
- พบฝีหรือหลักฐานอื่นที่แสดงการติดเชื้อในอวัยวะหรือช่องโพรงในร่างกาย
(4) เข้าได้กับเกณฑ์อย่างน้อยหนึ่งข้อในการติดเชื้อที่อวัยวะหรือช่องโพรงในร่างกายที่จําเพาะ (อ่านเพิ่มเติมใน CDC/NHSN Surveillance Definitions for Specific Types of Infections)
COMMON PATHOGENS
TREATMENTS
General Principle
- ควบคุมแหล่งการติดเชื้ออย่างเหมาะสม (adequate source control) เช่น เปิดแผลผ่าตัดเพื่อระบายฝีหนอง หรือเอา suture, foreign body, mesh, graft, conduit หรือ device อื่น ๆ ออก
- ให้ยาต้านจุลชีพเมื่อมีข้อบ่งชี้ดังต่อไปนี้
1. รอยแดงนูนขนาดตั้งแต่ 5 ซม.ขึ้นไปจากขอบแผลผ่าตัด
2. มีไข้ ≥ 38.5˚C, ชีพจร ≥ 110 ครั้ง/นาที, หรือความดันโลหิตต่ำ
3. WBC ≥ 12,000 หรือ < 4,000/µl
4. Organ/space/deep-seated tissue infection
Recommended Empirical Antibiotics
- แนะนำให้ยาต้านจุลชีพแบบครอบคลุม เป็นระยะเวลา 3-5 วัน ระหว่างรอผลการเพาะเชื้อและแบบแผนความไวเชื้อ ร่วมกับการติดตามการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วยเป็นระยะ
- พิจารณาเลือกใช้ยา Empirical antibiotics ตามบริเวณที่ผ่าตัด ตามตารางที่ SSI-01-01 และ ตารางที่ SSI-01-02
ตารางที่ SSI-01-01 ยาต้านจุลชีพแบบครอบคลุมที่แนะนำให้ใช้ แบ่งตามบริเวณที่ผ่าตัด
| Type of surgery | Common pathogens | Recommended | Alternatives |
| Neurologic, breast, cardiac, orthopedic, vascular | • S. aureus • Coagulase negative staphylococci, • Streptococci |
• Cloxacillin • Cefazolin (do not use if meningitis) • Ceftriaxone |
• Vancomycin • Clindamycin (beta-lactam allergy) |
| Head and neck, thoracic | • S. aureus • Aerobic and anaerobic streptococci |
• Ampicillin-sulbactam • Amoxicillin-clavulanic acid • Ceftriaxone + metronidazole (กรณี meningitis) |
• Meropenem |
| Intraabdominal, urologic, gynecologic | • Streptococci • Other gram-positive cocci • Enteric or non-fermentative gram-negative bacilli, anaerobes |
• Ampicillin-sulbactam • Amoxicillin-clavulanic acid • Ceftriaxone + metronidazole (กรณี meningitis) • Ceftazidime + metronidazole (กรณี meningitis) • Piperacillin-tazobactam |
• Ertapenem • Imipenem • Biapenem • Doripenem • Meropenem (กรณี meningitis) |
ตารางที่ SSI-01-02 ระยะเวลาการให้ยาต้านจุลชีพที่แนะนำ
| Types of SSI | Duration (days) |
| ผู้ป่วยที่ได้รับ adequate source control | 4 |
| ผู้ป่วยที่ไม่ได้รับ adequate source control | 5-7 |
| ผู้ป่วยที่มีภาวะ secondary bacteremia ที่ได้รับ adequate source control ร่วมกับ repeat blood culture แล้วไม่พบ bacteremia อีก | 7 |
| Organ/space SSI | รักษาตามระยะเวลาที่แนะนำของการติดเชื้อในอวัยวะ/ระบบนั้นๆ |
OTHER RESOURCES
OTHER RESOURCES
ประเภทของการผ่าตัดตามระยะเวลาที่ต้องเฝ้าระวังการติดเชื้อแผลผ่าตัดที่ระยะ 30 และ 90 วันหลังผ่าตัด
| 30-day Surveillance | |||
| Category | Operative Procedure | Category | Operative Procedure |
| AAA | Abdominal aortic aneurysm repair | LAM | Laminectomy |
| AMP | Limb amputation | LTP | Liver transplant |
| APPY | Appendix surgery | NECK | Neck surgery |
| AVSD | Shunt for dialysis | NEPH | Kidney surgery |
| BILI | Bile duct, liver or pancreatic surgery | OVRY | Ovarian surgery |
| CEA | Carotid endarterectomy | PRST | Prostate surgery |
| CHOL | Gallbladder surgery | REC | Rectal surgery |
| COLO | Colon surgery | SB | Small bowel surgery |
| CSEC | Cesarean section | SPLE | Spleen surgery |
| GAST | Gastric surgery | THOR | Thoracic surgery |
| HTP | Heart transplant | THYR | Thyroid and/or parathyroid surgery |
| HYST | Abdominal hysterectomy | VHYS | Vaginal hysterectomy |
| KTP | Kidney transplant | XLAP | Exploratory laparotomy |
| 90-day Surveillance | |||
| Category | Operative Procedure | ||
| BRST | Breast surgery | ||
| CARD | Cardiac surgery | ||
| CBGB | Coronary artery bypass graft with both chest and donor site incisions | ||
| CBGC | Coronary artery bypass graft with chest incision only | ||
| CRAN | Craniotomy | ||
| FUSN | Spinal fusion | ||
| FX | Open reduction of fracture | ||
| HER | Herniorrhaphy | ||
| HPRO | Hip prosthesis | ||
| KPRO | Knee prosthesis | ||
| PACE | Pacemaker surgery | ||
| PVBY | Peripheral vascular bypass surgery | ||
| VSHN | Ventricular shunt | ||
References
[1] Teena Chopra, Jie zhao Jing, George Alangaden and Michael H Wood, “Preventing surgical site infections after bariatric surgery: Value of perioperative antibiotic regimens,” Expert Review of Pharmacoeconomics & Outcomes Research, vol. 10, no. 3, pp. 317-28, 2010.
[2] U.S. Centers for Disease Control and Prevention, “Surgical Site Infection Event (SSI),” January 2024. [Online]. Available: chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/9pscssicurrent.pdf. [Accessed 3 January 2024].
[3] ยงค์ รงค์รุ่งเรือง, “Surgical Site Infections,” in Handbook of Infectious Disease [Book Editors: รุจิภาส สิริจตุภัทร, ภาคภูมิ พุ่มพวง, วลัยพร วังจินดา], 2nd ed., Bangkok, สาขาวิชาโรคติดเชื้อและอายุรศาสตร์เขตร้อน ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล, 2564, pp. 177-180. ISBN 978-616-443-547-6.