BILIARY TRACT INFECTIONS
Introduction
การติดเชื้อระบบทางเดินน้ำดี ประกอบด้วย Acute cholecystitis เป็นการอักเสบติดเชื้อของถุงน้ำดี และ และ Acute cholangitis เป็นการติดเชื้อภายในท่อน้ำดี (common bile duct, extrahepatic duct และ intrahepatic duct)
CLINICAL
การติดเชื้อส่วนใหญ่เป็นผลจากการมีปัจจัยนำมาก่อน (secondary to predisposing factors) ส่วนใหญ่เป็นการอุดตันของทางเดินน้ำดีจากนิ่ว (Gall stone) ตามด้วย malignancy, stenosis หรือพยาธิ การอุดตันของท่อทางเดินน้ำดีทำให้มีอาการตัวเหลือง ตาเหลือง ติดเชื้อในกระแสโลหิตอย่างรวดเร็ว ซึ่งอาจรุนแรงจนถึงขั้นเสียชีวิตได้ การแบ่งระดับความรุนแรงของผู้ป่วยติดเชื้อทางเดินน้ำดี แสดงในตารางระดับความรุนแรง ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญประกอบด้วย emphysematous cholecystitis, gangrenous cholecystitis, gallbladder empyema, liver access และ gall bladder perforation
ระดับความรุนแรงของผู้ป่วยติดเชื้อทางเดินน้ำดี
ระดับความรุนแรงของผู้ป่วยติดเชื้อทางเดินน้ำดีแบ่งเป็น 3 ระดับ ซึ่งใช้เป็นแนวทางการพิจารณาการรักษา
| ระดับ 1 | ระดับ 2 | ระดับ 3 | |
| ถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน (Acute cholecystitis) |
ไม่มีลักษณะข้อใดข้อหนึ่งใน ระดับ 2 และ 3 | มีข้อใดข้อหนึ่งดังต่อไปนี้
|
มีข้อใดข้อหนึ่งดังต่อไปนี้
|
| ท่อน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน (Acute cholangitis) |
มี 2 ใน 5 ข้อดังต่อไปนี้
|
หมายเหตุ
*แนะนำให้ส่งเพาะเชื้อในเลือดในผู้ป่วยที่มีความรุนแรงระดับ 2 ขึ้นไป
COMMON PATHOGENS
COMMON PATHOGENS
- Acute cholecystitis ประมาณ 40% เป็นลักษณะ noninfectious
- การติดเชื้อส่วนใหญ่เป็นการติดเชื้อต่อจากการติดเชื้อที่ท่อน้ำดี (Acute cholangitis) เชื้อแบคทีเรียที่พบเป็นส่วนใหญ่ได้แก่ E. coli (22-50%) Klebsiella spp. (15-20%) Enterobacter spp. (5-10%) และ Enterococcus (10-20%)
- การติดเชื้อกลุ่มเชื้อดื้อยาอาจพบได้ในกลุ่ม healthcare-associated infections หรือเคยได้รับยาปฏิชีวนะมาก่อน
TREATMENTS
General Principle
- แนะนำให้ยาที่ออกฤทธิ์ต่อ Enteric Gram-negative bacilli โดยยึดตามระบาดวิทยาในโรงพยาบาล
- ยาปฏิชีวนะที่แนะนำแสดงในหัวข้อ Recommended Antibiotics
- ระยะเวลาการให้ยาต้านจุลชีพ
⇒ โรคถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน (Acute cholecystitis)
• หากไม่มีภาวะแทรกซ้อน พิจารณาหยุดยาต้านจุลชีพ 24 ชั่วโมงหลังผ่าตัด
• หากมีภาวะแทรกซ้อน ให้ยาต้านจุลชีพต่อ 4-7 วัน หลังการผ่าตัด
⇒ โรคท่อน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน (Acute cholangitis)
• แนะนำให้ยาต้านจุลชีพต่อ 4-7 วัน หลังการผ่าตัด
Recommended Antibiotics
| ยาต้านจุลชีพ / ระดับความรุนแรง |
การติดเชื้อจากชุมชน | การติดเชื้อในโรง พยาบาล(4) |
||
| ระดับ 1 | ระดับ 2 | ระดับ 3 | ||
| กลุ่ม Penicillin | Ampicillin/ sulbactam(1) |
Piperacillin/ tazobactam |
Piperacillin/ tazobactam |
Piperacillin/ tazobactam |
| กลุ่ม Cephalosporins | Cefuroxime หรือ Ceftriaxone หรือ Cefotaxime ± Metronidazole(2) |
Cefotaxime หรือ Ceftriaxone หรือ Ceftazidime หรือ Cefepime
± Metronidazole(2) |
Ceftazidime หรือ Cefepime ± Metronidazole(2) |
Ceftazidime หรือ Cefepime ± Metronidazole(2) |
| กลุ่ม Fluoroquinolones(3) |
Ciprofloxacin หรือ Levofloxacin
± Metronidazole(2) |
Ciprofloxacin หรือ Levofloxacin
± Metronidazole(2) Moxifloxacin |
ไม่แนะนำ | ไม่แนะนำ |
หมายเหตุ
(1) ไม่แนะนำในกรณีระบาดวิทยาในโรงพยาบาล พบเชื้อดื้อต่อ Ampicillin/sulbactam มากกว่าร้อยละ 20
(2) ให้ยาต้านจุลชีพที่มีฤทธิ์ต่อเชื้อ anaerobe ในกรณีที่มี biliary-enteric anastomosis หรือมีภาวะแทรกซ้อนเช่น emphysematous cholecystitis ได้แก่ Metronidazole, Beta lactam-beta lactamase inhibitors, Carbapenems และ Moxifloxacin
(3) กลุ่ม Fluoroquinolones แนะนำในกรณีทราบผลความไวยาแล้ว หรือผู้ป่วยที่แพ้ยากลุ่ม Beta lactam
(4) การติดเชื้อจากชุมชนความรุนแรงระดับ 3 และการติดเชื้อในโรงพยาบาล แนะนำให้ยาต้านจุลชีพที่มีมีฤทธิ์ต่อ Pseudomonas spp. และ Enterococcus spp. ร่วมด้ว
การผ่าตัด
- โรคถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน (Acute cholecystitis)
⇒ ระดับ 1 ควรทำ cholecystectomy โดยเร็วภายใน 72 ชั่วโมง
⇒ ระดับ 2 ควรทำ cholecystectomy หรือเจาะระบายน้ำดีหากผู้ป่วยอาการไม่คงที่
⇒ ระดับ 3 ควรได้รับการเจาะระบายน้ำดี - โรคท่อน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน (Acute cholangitis)
⇒ ระดับ 1 หากตอบสนองต่อยาต้านจุลชีพ พิจารณาระบายทางเดินน้ำดีเมื่อพร้อม
⇒ ระดับ 2 และ 3 ควรพิจารณาระบายทางเดินน้ำดีโดยเร็ว
OTHER RESOURCES
References
[1] Gomi H, Solomkin JS, Schlossberg D, et al., “Tokyo Guidelines 2018: antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis,” J Hepatobiliary Pancreat Sci, pp. 3-16, January 2018.
[2] Miura F, Okamoto K, Takada T, et al., “Tokyo Guidelines 2018: initial management of acute biliary infection and flowchart for acute cholangitis,” J Hepatobiliary Pancreat Sci., vol. 25, no. 1, pp. 55-72, January 2018.
[3] Okamoto K, Suzuki K, Takada T, et al., “Tokyo Guidelines 2018: Flowchart for acute cholangitis,” J Hepatobiliary Pancreat Sci, vol. 25, no. 1, pp. 55-72, January 2018.
[4] วลัยพร วังจินดา, “Biliary Tract Infections,” in Handbook of Infectious Disease [Book Editors: รุจิภาส สิริจตุภัทร, ภาคภูมิ พุ่มพวง, วลัยพร วังจินดา], 2nd ed., Bangkok, สาขาวิชาโรคติดเชื้อและอายุรศาสตร์เขตร้อน ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล, 2564, pp. 151-154. ISBN 978-616-443-547-6.