INTRAVASCULAR CATHETER-RELATED INFECTION

TREATMENT

General Principle

• การรักษาหลักประกอบด้วยการพิจารณานำสายสวนออกเมื่อมีข้อบ่งชี้ และการให้ยาต้านจุลชีพ (systemic antibiotic)
• การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ พิจารณาตามชนิดของเชื้อก่อโรคเป็นหลัก (กรณีที่ยังไม่ทราบชนิดของเชื้อ และมีความจำเป็น เช่นผู้ป่วยมีอาการหนัก ให้พิจารณาใช้ Empiric therapy และปรับยาชนิดของยาเมื่อทราบชนิดเชื้อก่อโรค และความไวต่อยา (Susceptibility)
• พิจารณาใช้ Antibiotic Lock Therapy รักษาร่วม กรณีที่ไม่สามารถเอาสายสวนออกได้ หรือ long-term catheter

Empiric Therapy: การให้ยาต้านจุลชีพเบื้องต้น

การเลือกยาต้านจุลชีพเบื้องต้นที่ครอบคลุมเชื้อก่อโรคตามตำแหน่งของสายสวน ชนิดของยาขึ้นกับข้อมูลระบาดวิทยา และอีตราการติดเชื้อ (antibiogram) ของโรงพยาบาล

ข้อพิจารณาการเลือกใช้ยา	Recommended antibiotic
• ยาที่ออกฤทธิ์ต่อ Gram-positive bacteria ให้ผู้ป่วยทุกราย	Preferred: – Vancomycin Alternative: – Daptomycin
• แนะนำให้ยาที่ออกฤทธิ์ต่อ Gram-negative bacteria ในกรณีดังต่อไปนี้ – ระบาดวิทยาในโรงพยาบาลพบสาเหตุจากเชื้อ Gram-negative bacteria มาก – อาการรุนแรง หรืออยู่ในหอผู้ป่วยวิกฤต – มีภาวะ neutropenia – ใส่สายสวนบริเวณ femoral vein – มีการติดเชื้อหรือ colonization จากเชื้อ Gram-negative bacteria มาก่อน	Preferred: เลือกข้อใดข้อหนึ่ง – Cefepime – Ceftazidime – Piperacillin-tazobactam – Carbapenems / Meropenem โดยอาจให้ร่วมกับ aminoglycosides
• แนะนำให้ยาต้านเชื้อรา ในกรณีมีอาการรุนแรงร่วมกับข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้ – ได้รับสารอาหารทางหลอดเลือดดำ – ได้ broad-spectrum antibiotic เป็นเวลานาน – ผู้ป่วย Hematologic malignancy หรือ ปลูกถ่ายอวัยวะ หรือไขกระดูก – ใส่สายสวนบริเวณ femoral vein – มี colonization จากเชื้อ Candida หลายตำแหน่ง	Preferred: เลือกข้อใดข้อหนึ่ง – Echinocandin – Fluconazole (กรณีไม่ประวัติได้รับยากลุ่ม Triazoles ภายใน 3 เดือน)

 

Pathogen-directed: การให้ยาต้านจุลชีพที่จำเพราะตามชนิดของเชื้อจุลชีพก่อโรค

• ใช้ยาต้านจุลชีพที่จำเพาะตามชนิดและผลความไวยาของเชื้อต่อยาต้านจุลชีพ ตารางที่ M03-01
• ระยะเวลาในการให้ยาต้านจุลชีพ นับจากผลเพาะเชื้อในเลือดเป็นลบเป็นวันที่ 1

Gram-positive cocci

เชื้อก่อโรค	ยาหลัก	ยาทางเลือก	ระยะเวลาการรักษา
Staphylococcus aureus
– MSSA	Cloxacillin ขนาดสูง	Cefazolin ขนาดสูง หรือ vancomycin	• ให้ยานาน 4-6 สัปดาห์ร่วมกับนำสายสวนออก • กรณีต่อไปนี้สามารถให้ยาอย่างน้อย 2 สัปดาห์ ได้ร่วมกับนำสายสวนออก ไม่มีโรคเบาหวาน ไม่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง ไม่ได้ใส่ prosthetic intravascular device • ไม่พบ endocarditis, suppurative thrombophlebitis หรือ metastatic infection ที่อื่น ไข้และ bacteremia หายภายใน 72 ชั่วโมง • ใน long-term catheter หากไม่สามารถนำสาย สวนออกได้แนะนะให้ antibiotic lock therapy ร่วมด้วย นาน 4 สัปดา
– MRSA	Vancomycin	Daptomycin, Linezolid, Co-trimoxazole (ถ้าไว)
Coagulase-negative Staphylococci
– MR-CoNS	Cloxacillin ขนาดสูง	Cefazolin ขนาดสูง, vancomycin หรือ Co-trimoxazole (ถ้าไว)	ถ้านำสายสวนออก ให้ยานาน 5-7 วัน • ถ้าไม่ได้นำสายสวนออก ให้ยานาน 10-14 วัน ร่วมกับ antibiotic lock therapy
– MR-CoNS	Vancomycin	Daptomycin หรือ
Enterococci
– Ampicillin susceptible	Ampicillin	Vancomycin	• ให้ยานานอย่างน้อย 7-14 วัน • หากไม่ได้นำสายสวนออก แนะนำให้ antibiotic lock therapy ร่วมด้วย
– Ampicillin resistant	Vancomycin	Linezolid หรือ Daptomycin
– Vancomycin resistant	Linezolid หรือ Daptomycin

 

Gram-negative bacilli

เชื้อก่อโรค	ยาหลัก	ระยะเวลาการรักษา
• ขึ้นกับชนิดและผลความไวยา
– Non-MDR	3rd หรือ 4th generation cephalosporins, Betalactam-betalactamase inhibitors, Fluoroquinolones	• ให้ยานานอย่างน้อย 7-14 วัน • ใน long-term catheter หากไม่สามารถนำสาย สวนออกได้แนะนะให้ antibiotic lock therapy ร่วมด้วย นาน 10-14 วัน
– MDR	Carbapenems, piperacillin-tazobactam± Aminoglycoside
– Carbapenem-resistant หรือ XDR	Colistin ร่วมกับยาอื่นตามผลความไวยา
– S. maltophilia	Co-trimoxazole หรือ Levofloxacin
– B. cepacia	Co-trimoxazole หรือ Carbapenems

 

Fungi

เชื้อก่อโรค	ยาหลัก	ยาทางเลือก	ระยะเวลาการรักษา
Candida spp.
– Candida spp	Echinocandin or fluconazole (ถ้าไว)	Conventional หรือ liposomalamphotericin B	ให้ยานานอย่างน้อย 14 วันหลังจากผลเพาะเชื้อจากเลือดเป็นลบ

 

Antibiotic Lock Therapy (ALT)

การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะเฉพาะที่ด้วยวิธี Antibiotic Lock Therapy มีความสำคัญสำหรับผู้ป่วยที่ติดเชื้อในกระแสเลือดที่เกี่ยวข้องกับสายสวนหลอดเลือด และไม่สามารถนำสายสวนหลอดเลือดออกได้ เป็นการรักษาเชิงป้องกันการติดเชื้อแบคทีเรียในเลือด

แนวปฏิบัติการใช้ ALT

• ในกรณีติดเชื้อในกระแสเลือด (bloodstream infection) แนะนำใช้ร่วมกับยาต้านจุลชีพทางหลอดเลือด (systemic antibiotics) ไม่แนะนำรักษาด้วยวิธี ALT เพียงวิธีเดียว ใช้เวลานาน 10-14 วัน โดยสอดคล้องไปกับระยะเวลาการให้ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือด
• ใน Long-term catheter colonization ด้วยเชื้อ Coagulase-negative Staphylococci หรือ Gram-negative bacteria ใช้ Antibiotic lock monotherapy นาน 10-14 วัน
• ไม่มีประโยชน์สำหรับการติดเชื้อนอกหลอดสายสวน (extraluminal)
• ควรนำสายสวนออก ถ้ารักษาด้วยวิธี ALT แล้วยังมีอาการหลังให้ยาปฏิชีวนะนานกว่า 36 ชม. หรือ พบเชื้อขึ้นหลังให้ยานานกว่า 72 ชม.
• ระยะเวลาน้อยสุดที่ควรให้ยาค้างไว้ คือ 8-12 ชม.ต่อวัน และควรให้ใหม่ทุก 24 ชั่วโมง แต่สำหรับผู้ป่วยที่ฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม แนะนำให้ใหม่ในทุกครั้งของการฟอกเลือด

Contraindication

• มีประวัติ heparin-induced thrombocytopenia (HIT) สำหรับ ALT-containing heparin ยกเว้น Gentamicin lock ซึ่งไม่จำเป็นต้องใช้ heparin
• มีประวัติแพ้ต่ออุปกรณ์ ALT
• ข้อห้ามทางศาสนา กรณีไม่ให้ใช้ pork components ที่เป็นกระบวนการผลิต heparin ยกเว้น Gentamicin lock ซึ่งไม่จำเป็นต้องใช้ heparin
• มี Catheter tunnel หรือ exit site infect

ยาปฏิชีวนะสำหรับ ALT

ยาปฏิชีวนะต้องเข้ากันได้กับ heparin หรือสารที่ให้ร่วม (citrate, EDTA) และมีความคงสภาพยาวนาน ความเข้มข้นของสารละลายที่แนะนำในตารางที่ M03-02

ตารางที่ M03-02 ความเข้มข้นของสารละลาย Antibiotic lock therapy ที่แนะนำ

ยาต้านจุลชีพ	ความเข้มข้น (mg/mL)	Heparin หรือ saline (IU/mL)
Vancomycin	2	10
	2.5	2,500 หรือ 5,000
	5	0 หรือ 5,000
Ceftazidime	0.5	100
Cefazolin	2.5	2,500 หรือ 5,000
Ciprofloxacin	0.2	5,000
Gentamicin	1	2,500
Ampicillin	10	10 หรือ 5,000
Ethanol	70%	0

 

ข้อบ่งชี้ในการนำสายสวนหลอดเลือดออก

ผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้
Uncomplicated infection
Short-term catheter ที่ติดเชื้อดังต่อไปนี้	Long-term catheter ที่ติดเชื้อดังต่อไปนี้
Gram-negative bacteria	aureus
S. aureus	aeruginosa
Enterococci	Fungi
Fungi	Mycobacteria
Mycobacteria
Complicated infection (ทั้ง short-term และ long-term catheter)
ผลเพาะเชื้อในเลือดยังให้ผลบวกเกิน 72 ชั่วโมงหลังให้ยาต้านจุลชีพ
ผู้ป่วยที่ใส่ Intravascular hardware
ตรวจพบ Endocarditis, suppurative thrombophlebitis, osteomyelitis, tunnel infection*
* พิจารณาการตรวจติดตามหาภาวะแทรกซ้อนด้วยวิธี Echocardiogram
Low virulent organism (รักษายาก) เช่น Bacillus, Micrococcus, Proprionibacterium

 

ข้อบ่งชี้ในการหาภาวะแทรกซ้อนโดย Echocardiogram

ผู้ป่วยมีข้อบ่งชี้ข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้
	ผู้ป่วยที่ใส่ Prosthetic valve หรือ intravascular devices
	ผลเพาะเชื้อในเลือดยังให้ผลบวกเกิน 72 ชั่วโมงหลังให้ยาต้านจุลชีพ
	ตรวจร่างกายสงสัยภาวะ endocarditis เช่น new murmur หรือ embolic phenomenon
	ภาพถ่ายรังสีทรวงอกพบลักษณะของ septic pulmonary emboli
	ผู้ป่วย S. aureus bloodstream infection ที่จะให้ยาต้านจุลชีพนานน้อยกว่า 4-6 สัปดาห์