SURGICAL PROPHYLAXIS
PATHOGEN-SPECIFIC
[seopress_breadcrumbs]

INFECTIVE ENDOCARDITIS

Introduction

infective Endocarditis (IE) เป็นการติดเชื้อที่โครงสร้างของหัวใจ โดยเฉพาะที่บริเวณลิ้นหัวใจ รวมไปถึงบริเวณอุปกรณ์ทางการแพทย์ เช่น electrical cardiac device เป็นต้น ส่งผลให้มีการติดเชื้อในกระแสเลือด หรือเกิด Embolic phenomenal ตามมา เป็นภาวะที่พบไม่บ่อย แต่มีความรุนแรงนำไปสู่การเจ็บป่วยและเสียชีวิตอย่างรวดเร็ว หากไม่ได้รับการวินิจฉัยและรักษาอย่างมีประสิทธิภาพ

CLINICAL

Definite diagnosis

  • Direct evidence: วินิจฉัย IE จากการตรวจเนื้อเยื่อ (histologic) หรือการเพาะเชื้อได้จาก vegetation หรือ embolized vegetation (กลุ่มของเกล็ดเลือด ไฟบริน และเชื้อก่อโรค) ที่ได้จากการผ่าตัด หรือ autopsy
  • Clinical evidence: วินิจฉัย IE จากผลตรวจทั้งทางจุลชีววิทยา (microbiologic evidence) และ คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (echocardiograph) โดยอ้างอิงตามเกณฑ์ Modified Duke Criteria เมื่อพบผลตรวจ 2 major criteria หรือ 1 major criteria ร่วมกับ 3 minor criteria หรือ 5 minor criteria

Modified Duke Criteria สำหรับวินิจฉัย IE

Major criteria
1.Microbiologic evidence: Blood cultures positive for IE
a. Typical microorganisms consistent with IE detected from 2 separate blood cultures:

  • Viridans Streptococci, Streptococcus gallolyticus (Streptococcus bovis), HACEK group, Staphylococcus aureus; or
  • Community-acquired enterococci, in the absence of a primary source, or

b. Microorganisms consistent with IE from persistently positive blood cultures:

  •  Persistent bacteremia ≥2 positive blood cultures drawn >12 hr apart; or
  • All of 3 or at least 3 of ≥4 separated blood cultures (drawn ≥1 h apart); or

c. Single positive blood culture for Coxiella burnetii, or anti-phase 1 IgG titer >1:800)
2.Echocardiographic evidence: Imaging positive for IE
a. Echocardiogram positive for IE:

  • Vegetation;
  • Abscess, pseudoaneurysm, intracardiac fistula;
  • Valvular perforation or aneurysm;
  • New partial dehiscence of prosthetic valve.

b. Abnormal activity around the site of prosthetic valve implantation detected by 18FDG PET/CT (only if the prosthesis was implanted for >3 months) or radiolabeled leukocytes SPECTICT.
c. Definite paravalvular lesions by cardiac CT.
Minor criteria
  1. Predisposing heart condition, or injection drug use.
  2. Fever >38°C.
  3. Vascular phenomena (including those detected by imaging): arterial emboli, mycotic aneurysm, aseptic pulmonary infarcts, intracerebral bleed, conjunctival hemorrhages, and Janeway lesions.
  4. Immune phenomena: glomerulonephritis, Osler’s nodes, Roth’s spots, and positive rheumatoid factor.
  5. Microbiological evidence: positive blood culture but does not meet a major criterion, or serological evidence of active infection with organism consistent with IE.

 

COMMON PATHOGENS

COMMON PATHOGENS

ความเสี่ยงของการติดเชื้อ เชื้อก่อโรคที่พบได้
  • หลังการผ่าตัดลิ้นหัวใจ
    (Prosthetic valve endocarditis – PVE)
  Coagulase-negative staphylococci
 S. aureus
Streptococci
Enterococci
 S. bovis
Fungi
Gram-negative bacilli
(กลุ่ม HACEK (Haemophilus spp., Aggregatibacter actinomycetemcomitans,  Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, และ Kingella kingae)
  • Hospital-acquired infection PVE
  S. aureus (including MRSA)
Coagulase-negative staphylococci
Enterococci
Candida spp
  • Injecting drug users
  S. aureus (MSSA หรือ MRSA)
Streptococci (viridans group)
Coagulase-negative staphylococci
Enterococci
Gram-negative bacilli (เช่น P. aeruginosa)
Candida spp. (ส่วนใหญ่ที่พบคือ C. albicans)

 

TREATMENTS

General Principle

  • การรักษาให้มีประสิทธิภาพ ประกอบด้วย endocardial vegetation eradication การป้องกันและรักษา
    ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการติดเชื้อ และใช้ยาที่มีฤทธิ์เป็น bactericidal ในระดับยาสูงเพียงพอที่จะเข้าไปยัง vegetation โดยเลือกยาต้านจุลชีพที่เหมาะสม พิจารณาจากปัจจัยเสี่ยงของผู้ป่วย ชนิดและความไวของเชื้อก่อโรค
  • การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ พิจารณาตามชนิดของเชื้อก่อโรคเป็นหลัก (กรณีที่ยังไม่ทราบชนิดของเชื้อ และมีความ
    จำเป็น เช่นผู้ป่วยมีอาการหนัก ให้พิจารณาใช้ Empiric therapy และปรับยาชนิดของยาเมื่อทราบชนิดเชื้อก่อโรค และความไวต่อยา (Susceptibility)
  • เพื่อการป้องกันการเกิดโรค การให้ยาปฏิชีวนะก่อนทำหัตถการในผู้เสี่ยงต่อการติดเชื้อมึความจะเป็น

Pathogen-directed: การให้ยาต้านจุลชีพ กรณีทราบเชื้อจุลชีพก่อโรค

1. เชื้อ viridians group streptococci และ S. bovis

ขนาดยาและการบริหาร ระยะเวลา ข้อบ่งชี้-ข้อสังเกต
  1.1 เชื้อไวต่อ penicillin (AHA: MIC <0.125 mg/l)
 • การรักษาแบบมาตรฐาน
Monotherapy:
– Penicillin G 12-18 million IU/day IV แบ่งให้ 6 ครั้งต่อวัน หรือ
– Ceftriaxone 2 g/day IV/IM once daily หรือ
– Amoxicillin 100-200 mg/kg/day IV แบ่งให้ 4-6 ครั้งต่อวัน

4 สัปดาห์

 แนะนําให้ในผู้ป่วยอายุ >65 ปี หรือในผู้ป่วย ที่มีไตทํางานบกพร่อง
 • การรักษาระยะสั้น 2 สัปดาห์:
Combination regimen:
– Penicillin G หรือ ceftriaxone หรือ amoxicillin* ขนาดเดียวกันกับการรักษามาตรฐานนาน 2 สัปดาห์
ร่วมกับ
– Gentamicin 3 mg/kyday IV/IM หรือ
– Netitricin 4-5 mg/kg/day w* วันละครั้ง		 2 สัปดาห์ กรณี non-complicated NVEประกอบด้วย:
– ไม่พบ cardiac หรือ extracardiac abscess
– มีการทํางานของไตปกติ
– ไม่มีข้อบ่งชี้ของการผ่าตัด
 1.2 เขื้อดื้อต่อยา: Penicillin-relatively resistant (AHA: MIC 0.125 – < 0.5 mg/l; ESC:MIC 0.25 – 2 mg/l)
 • Combination regimen:
– Penicillin G 24 million IU/day IV แบ่งให้ 6 ครั้งต่อวัน หรือ
– Ceftriaxone 2 g/day IV/IM once daily หรือ
– Amoxicillin 100-200 mg/kg/day IV แบ่งให้ 4-6 ครั้งต่อวัน
ร่วมกับ
– Gentamicin 3 mg/kg/day IV/IM once daily

4 สัปดาห์

 

2 สัปดาห์
 1.3 กรณีผู้ป่วยแพ้ยา ß-lactam
 • Monotherapy:
– Vancomycin 30 mg/kg/day แบ่งให้ 2 ครั้งต่อวัน		 4 สัปดาห์ กรณีเชื้อเป็น penicillin susceptible
 • Combination regimen:
– Vancomycin 30 mg/kg/day แบ่งให้ 2 ครั้งต่อวัน
ร่วมกับ
– Gentamicin 3 mg/kg/day IV/IM once daily

4 สัปดาห์

2 สัปดาห์

 กรณีเชื้อเป็น penicillin relatively resistance

2. เชื้อ Enterococcus spp. หรือ streptococci หรือเชื้อ nutritional variant streptococci

ขนาดยาและการบริหาร ระยะเวลา ข้อบ่งชี้-ข้อสังเกต
 2.1 เชื้อไวต่อ ß-lactam และ gentamicin
 • Combination regimen:
– Ampicillin 12 g/day IV แบ่งให้ 6 ครั้งต่อวัน หรือ
– Penicillin G 18-30 million IU/day IV แบ่งให้ 6 ครั้งต่อวัน หรือ
– Amoxicillin 200 mg/kg/day IV แบ่งให้ 4-6 ครั้งต่อวัน
ร่วมกับ
– Gentamicin 3 mg/kg/day IV/IM แบ่งให้ 1-3 ครั้งต่อวัน

4-6 สัปดาห์

พิจารณาให้การรักษา 4 สัปดาห์ถ้ามีอาการ <3 เดือน และรักษา 6 สัปดาห์ ถ้ามีอาการ >3 เดือน หรือ PVE
 2.2 เขื้อดื้อต่อยา: aminoglycoside ในระดับสูง (gentamicin MIC >500 mg)
 • Combination regimen:
– Ampicillin 12 g/day IV แบ่งให้ 6 ครั้งต่อวัน
ร่วมกับ
– Ceftriaxone 4 g/day IV แบ่งให้ 2 ครั้งต่อวัน		 6 สัปดาห์ กรณีที่ผู้ป่วยมีการซื้อยา arinoglycoside
 2.3 กรณีผู้ป่วยแพ้ยา ß-lactam
 • Combination regimen:
– Vancomycin 30 mg/kg/day แบ่งให้ 2 ครั้งต่อวัน
ร่วมกับ
– Gentamicin 3 mg/kg/day IV/IM แบ่งให้ 1-3 ครั้งต่อวัน		 6 สัปดาห์ กรณีที่ผู้ป่วยมีการซื้อยา arinoglycoside

 

3. เชื้อ S. aureus

ขนาดยาและการบริหาร ระยะเวลา ข้อบ่งชี้-ข้อสังเกต
 3.1 เชื้อไวต่อ Methicillin
 • Combination regimen:
– Cloxacillin 12 g/day IV แบ่งให้ 4-6 ครั้ง หรือ
– Cotrimoxazole* SMX 4800 mg/day + TMP 960 mg/day

  • V แบ่งให้ 4-6 ครั้งต่อวัน เป็นเวลา 1 wk ตามด้วย
  • PO วันละ 2 ครั้ง เป็นเวลา 5 wks

ร่วมกับ
– Clindamycin* 1800 mg/day IV แบ่งให้ 3 ครั้งต่อวัน

4-6 สัปดาห์

6 สัปดาห์

1 สัปดาห์

เป็น alternative therapy
แนะนําจาก ESC guideline

แนะนําจาก ESC guideline
 3.2 เชื้อดื้อต่อยา Methicillin (MRSA)
 • Combination regimen:
– Vancomycin 30 mg/kg/day แบ่งให้ 2 ครั้งต่อวัน
ร่วมกับ
– Rifampin 300 mg IV/PO q 8hr เป็นเวลา 6 wks ร่วมกับ
– Gentamicin 1 mg/kg/day IV q 8hr เป็นเวลา 2 wks		 ≥6 สัปดาห์
 3.3 กรณีผู้ป่วยแพ้ยา penicillin
 • กรณีแพ้ยาแบบ non-anaphylaxis
– Cefazolin 6 g/day IV แบ่งให้ 3 ครั้งต่อวัน หรือ
– Cefotaxime* 6 g/day IV แบ่งให้ 3 ครั้งต่อวัน		 4*-6 สัปดาห์
 • กรณีแพ้ยาแบบ anaphylaxis
– Vancomycin 30 mg/kg/day แบ่งให้ 2 ครั้งต่อวัน		 4*-6 สัปดาห์

* ESC: European Society of Cardiology

4. เชื้อกลุ่ม HACEK

ขนาดยาและการบริหาร ระยะเวลา ข้อบ่งชี้-ข้อสังเกต
 ยากลุ่ม ß-lactam
 • Combination regimen:
– Ceftriaxone 2 g/day IV หรือ
– Ampicillin 12 g/day IV แบ่งให้ 4 หรือ 6 ครั้งต่อวัน
ร่วมกับ
– Gentamicin 3 mg/kg/day IV แบ่งให้ 2-3 ครั้งต่อวัน

NVE: 4 สัปดาห์

PVE: 6 สัปดาห์
– Ciprofloxacin 400 mg IV ทุก 8-12 ชั่วโมง หรือ
700 mg PO ทุก 12 ชั่วโมง		 กรณี Intolerant to ceftriaxone หรือ ampicillin

 

 

5. เชื้อ P. aeruginosa

ขนาดยาและการบริหาร ระยะเวลา ข้อบ่งชี้-ข้อสังเกต
 Preferred (จากข้อมูลผลการศึกษา invitro data)
 • Combination regimen:
– Piperacillin 4 g IV q 4h หรือ
– Ceftazidime 2 g IV q 8h
ร่วมกับ
– Tobramycin 2.5 mg/kg IV q 8h
(high dose, peak goal 15-20 mcg/m)

4-6 สัปดาห์

 ส่วนใหญ่พบในกลุ่มผู้ใช้ยาเสพติดชนิดฉีด
(ข้อเสนอแนะยาต้านจุลชีพ จากข้อมูลผลการศึกษา invitro data)
 Alternatives
• Combination regimen:
– ß-lactam หรือ Fluoroquinolone หรือ Carbapenem ตัวใดตัวหนึ่ง

  • ß-lactam: Aztreonam หรือ
  • Fluoroquinolone: Ciprofloxacin หรือ Levofloxacin
  • Carbapenem: Imipenem หรือ Meropenem

ร่วมกับ
– Aminoglycosides:

  • Tobramycin หรือ Gentamicin หรือ Amikacin

4-6 สัปดาห์

 ส่วนใหญ่พบในกลุ่มผู้ใช้ยาเสพติดชนิดฉีด
(ข้อเสนอแนะยาต้านจุลชีพ จากข้อมูลผลการศึกษา invitro data)

 

Empirical Therapy: การให้ยาต้านจุลชีพ กรณีไม่ทราบเชื้อจุลชีพก่อโรค

 Antibiotic dosage and route
 NVE และ Late PVE
(NVE: Community-acquired native valve IE; Late PVE: ≥ 12 months post-surgery IE)
 • Combination#1
– Ampicillin 12 g/day IV แบ่งให้ 4 หรือ 6 ครั้งต่อวัน ร่วมกับ
– (Flu) cloxacillin or oxacillin 12 g/day IV แบ่งให้ 4 หรือ 6 ครั้งต่อวัน ร่วมกับ
– Gentamicin 3 mg/kg/day IV/IM once daily
 • Combination#2
– Vancomycin 30-60 mg/kg/day IV แบ่งให้ 2-3 doses ต่อวัน ร่วมกับ
– Gentamicin 3 mg/kg/day IV/IM once daily
 Early PVE, nosocomial หรือ non-nosocomial healthcare associated IE
(Early PVE: < 12 months post-surgery IE)
 • Combination
– Vancomycin 30 mg/kg/day IV แบ่งให้ 2 doses ต่อวัน ร่วมกับ
– Gentamicin 3 mg/kg/day IV/IM once daily ร่วมกับ
– Rifampin 900-1200 mg IV/PO แบ่งให้ 2-3 doses ต่อวัน

 

ANTIBIOTIC FOR IE PROPHYLAXIS

Indications

Patient Indication: ผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงที่จำเป็นต้องพิจารณาให้ยาป้องกันการติดเชื้อ

Risk to IE Antibiotic prophylaxis
 Highest risk
1. ผู้ป่วยที่มีประวัติดังนี้

  • ใส่ prosthetic valve
  • ใส่วัสดุสำหรับการซ่อมแซมลิ้นหัวใจ
  • Transcatheter-implanted prostheses and homograft

2. ผู้ป่วยที่เคยมีประวัติเป็น IE มาก่อน

3. ผู้ป่วยที่มีโรตประจำตัวดังนี้

  • Untreated cyanotic congenital heart disease (CHD)
  • CHD ที่เคยผ่าตัด postoperative palliative shunts, conduits or other prostheses
  • ผู้ป่วยเปลี่ยนหัวใจที่เกิดโรคของลิ้นหัวใจร่วมด้วย
 Recommended.
 Intermediate risk
ผู้ป่วยมีภาวะ CHD หรือ native valve disease ในลักษณะอื่น		 NOT Recommended

 

Procedure Indication: หัตถการที่ผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงจำเป็นต้องได้รับยาป้องกันการติดเชื้อ

IE Risk by Procedure Indication Antibiotic prophylaxis
  Highest risk
 1. Dental: มีลักษณะต่อไปนี้

  • Manipulation of gingiva, periapical area of teeth, หรือ
  • Perforation of oral mucosa (not cleaning, not bleeding from trauma to the lips or oral mucosa)

2. Non-dental: มีลักษณะต่อไปนี้

  • Respiratory procedure ที่มี incision ของ respiratory mucosa เช่น tonsillectomy and adenoidectomy
  • Procedures on infected skin/subcutaneous tissues เช่น abscess
 Recommended.
 No risk
 1. Dental ที่ไม่มีความเสี่ยง ได้แก่

  • Anesthetic injections in non-infected tissues,
  • Dental imaging
  • Placement or adjustment of removable prosthodontic or orthodontic application or brackets
  • Shedding of deciduous teeth
  • Bleeding from trauma to the lips and oral mucosa

2. Non-dental ที่ปัจจุบันพบว่าไม่มีความเสี่ยง และไม่อยู่ในข่ายให้ยาป้องกัน ประกอบด้วย GI, reproductive organ and GU

 NOT Recommended
EXCEPT invasive procedure

 

Recommended Antibiotic Prophylaxis Regimens

Recommended prophylaxis สำหรับ High-risk dental procedures ในผู้ป่วยเสี่ยงสูง

Situation Antibiotic Single-dose 30-60 minutes before procedure
Adults Children
No allergy to penicillin or ampicillin Amoxicillin or ampicillin 2 g orally or IV 50 mg/kg orally or IV
Allergy to penicillin or ampicillin Clindamycin 600 mg orally or IV 20 mg/kg orally or IV
a Alternatively: Cephalexin 2 g IV for adults or 50 mg/kg IV for children,
Cefazolin or ceftriaxone 1 g IV for adults or 50 mg/kg IV for children
Cephalosporins should not be used in patients with anaphylaxis, angio-oedema, or urticaria
after intake of penicillin or ampicillin due to cross-sensitivity.

 

Recommended prophylaxis สำหรับ Non-dental invasive procedures ในผู้ป่วยเสี่ยงสูง

Systemic antibiotic prophylaxis is not recommend for non-dental procedure EXCEPT invasive procedure

Respiratory tract procedures GI/GU procedures Dermatological &
Musculoskeletal procedures
Indication  Invasive procedure to treat established infection:
• Drainage
  • Established infection
  • Sepsis associated GI/GU procedure
  • Intrauterine device
  Involved:

  • Infected skin: abscess
  • Skin stricture
  • Musculoskeletal tissue
Antibiotics  Antibiotics Against staphylococcal drug  Against enterococci

  • Ampicillin
  • Amoxicillin
  • Vancomycin
  Against:

  • Staphylococci
  • Beta-hemolytic streptococci

 

OTHER RESOURCES

OTHER RESOURCES

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557641/
https://www.researchgate.net/figure/Summary-of-current-literature-surrounding-infective-endocarditis-complicating_fig1_338566432

References

[1] Paul G. Auwaerter and John G. Bartlett, “Endocarditis – Prosthetic valve; Endocarditis – Injecting drug users,” in The John Hopkins POC-IT ABX Guide, Handover MD, The Johns Hopkins University POC-IT Center, 2020-2022.

[2] Aaron W. Yallowitz; Lawrence C. Decker, “Infectious Endocarditis,” 24 April 2023. [Online]. Available: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557641/. [Accessed 08 November 2023].

[3] ณสิกาญจน์ อังคเศกวินัย, “Cardiovascular Infections: Infective Endocarditis,” in Handbook of Infectious Disease [Editor: รุจิภาส สิริจตุภัทร ภาคภูมิ พุ่มพวง วลัยพร วังจันดา], 2nd ed., กรุงเทพมหานคร, สาขาวิชาโรคติดเชื้อและอายุรศาสตร์เขตร้อน ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล, 2021, pp. 131-137.

[4] Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, Bongiorni MG, Casalta JP, Del Zotti F, et al., “ESC Guidelines for the management of infective endocarditis (Endorsed by the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) and the European Association of Nuclear Medicine (EANM),” Eur Heart J., vol. 36, no. 44, pp. 3075-128, 2015.

[5] Sasitorn Sakkarat and Pongsanae Duangpakdee, “Infective endocarditis,” 21 June 2018. [Online]. Available: http://medinfo2.psu.ac.th › surgery. [Accessed 26 June 2023].

[6] Wapcaplet, CC BY-SA 3.0 <http://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0/>, “Wikimedia Commons,” [Online]. Available: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Diagram_of_the_human_heart_(cropped).svg.

 

M-03-CVS-01 infective endocarditis image